Heyrnar­leysi í heil­brigðis­þjónustu?

Áður en lesturinn hefst vil ég biðja þig um að líta á þessa tölvusneiðmynd af lungum og leita eftir ummerkjum um krabbamein.

Vinkona mín, köllum hana Fjólu, fór með litlu 18 mánaða dóttur sína á Slysó um daginn, því hana grunaði að litla hefði dottið úr axlarlið þegar Fjóla greip í handlegginn hennar til bjarga henni frá því að velta sér fram af hjónarúminu. Litla hafði rekið upp skerandi öskur við björgunina og grátið sig hása en daginn eftir notaði hún handlegginn lítið sem ekkert. Eftir heldur erfiða bið á biðstofunni komust þær að hjá lækni sem þreifaði á öxlinni hennar litlu en var ekki sannfærður um hún hefði dottið úr lið. Eftir eina tilraun til að smella litlu í lið gerðist ekkert þannig læknirinn vildi senda þær mæðgur heim og þær skyldu bara koma aftur ef þetta lagaðist ekkert. Fjóla var ekki á þeirri línu, enda ekki lítil fyrirhöfn fyrir hana að mæta ein með litlu á Slysó ásamt því tekjutapi og andlega álagi sem fylgir því að vera frá vinnu og horfa upp á barnið sitt engjast. Auk þess sem Fjóla þekkir barnið sitt vel. Hún hefur haft 18 mánuði til að læra á öll svipbrigði, hreyfingar og hljóð sem litli málleysinginn gerir en læknirinn einungis 15 mínútur. Það tók Fjólu dágóða stund að sannfæra lækninn um að reyna einu sinni enn að setja litlu skottuna í lið „ég þurfti að vera geðveikt ákveðin því hann bara vildi ekki hlusta á mig!“ sagði hún mér pirruð. Loks lét læknirinn undan en viti menn þá tókst verkið því líkt og mamma hennar hafði tönglast á þá var litla sannarlega ekki í axlarlið. Þó svo lækninum hafi tekist að nýta upplýsingarnar sem Fjóla gaf honum til að ná fram árangri í meðferðinni var Fjóla samt á því að þetta hefði verið léleg heilbrigðisþjónusta. Því fyrir henni hefði þjónustan verið einskis virði ef hún hefði ekki lagt það á sig að vera ákveðin við lækninn, sem henni fannst mjög lýjandi.

Síðastliðið ár hef ég rannsakað gaumgæfilega hvað aðgreinir góða heilbrigðisþjónustu frá lélegri heilbrigðisþjónustu og hverjar orsakirnar og afleiðingarnar séu. Ef ég ætti að draga saman eitthvað af því sem ég hef lært myndi ég segja að það séu helst þrjár ástæður fyrir því að fólk upplifir heilbrigðisþjónustu lélega (og í versta falli skaðlega):

Þessi grein fjallar aðalega um mistök við upplýsingaöflun, en ég mun gera mistökum við miðlun upplýsinga og neikvæðum samskiptum nánari skil í komandi framhaldsgreinum.

Þegar þú sérð ekki górilluna sem er beint fyrir framan þig.

Heilbrigðisstarfsfólk þarf að reiða sig á að sjúklingar segir vel og rétt frá einkennum sínum og líðan. Sjúklingar þurfa síðan að reiða sig á að starfsfólk hlusti vel á það sem þeir segja og bregðist rétt við. Það eru þúsundir sjúkdóma til og flestir þeirra krefjast mismunandi viðbragða af hálfu heilbrigðisstarfsfólks en mannshugurinn hreinlega veldur því ekki að muna eftir öllum þessum sjúkdómum. Þess vegna gengur klínísk þjálfun mikið út á það að læra hvernig á að nota flýtireglur og útilokunaraðferðina til að komast hratt og greiðlega að réttri sjúkdómsgreiningu og veita viðeigandi meðferð og umönnun. Með því að sérhæfa sig kemur heilbrigðisstarfsfólk sér í þjálfun við að greina rétt og vel mun sértækari hóp sjúkdóma. Til dæmis tala leikmenn um að heimilislæknar þurfi að kunna 30 sjúkdóma mjög vel en þekkja til svona 800 sjúkdóma, af því helmingur skjólstæðinga þeirra þjáist af þeim 30 sjúkdómum en restin veikist líklegast af einhverjum hinna 800 sjúkdómanna. Þessi aðferð getur hins vegar reynst tvíeggjað sverð því heilbrigðisstarfsfólk er oft svo hugfangið að þeim einkennum og upplýsingum sem það er í þjálfun við að finna og sinna, að það fullkomlega hunsar mikilvægar upplýsingar sem benda til einhvers annars.

Gott dæmi um þetta er rannsókn sem var gerð á athyglisgáfu röntgenlækna af rannsakendum viðHarvard medical school. Læknunum voru fengnar tölvusneiðmyndir af lungum og sagt að skima eftir ummerkjum um krabbamein, en þeim var ekki sagt frá að það væri einnig stærðarinnar górilla á myndinni. Þó allir læknarnir hafi fundið krabbameinið tóku 83% læknanna ekki eftir górillunni, þrátt fyrir að stara beint á hana samkvæmt tækinu sem skráði augnhreyfingar þeirra. Röntgenlæknum til varnar þá háir hin svokallaða athyglisblinda (sem er fræðiheitið fyrir þessa tilhneigingu) okkur öllum. Sannleikurinn er sá að það er tilhneiging okkar að sjá helst það sem við leitum af ómeðvitað eða meðvitað, en loka augunum fyrir því sem við búumst ekki við eða okkur hentar ekki að sjá, veri það í okkar eigin fasi eða annarra. Fæstir taka eftir górillunni en þegar við vitum af henni er hún ótrúlega áberandi, sást þú górilluna á tölvusneiðmyndinni hér efst? (hún er í efra horni annars lungans).

Mikið álag og þreytustig eru áhættuþættir fyrir athyglisblindu jafnvel þegar heilbrigðisstarfsfólk gerir allt annað rétt. Að sama skapi kynda slíkar aðstæður undir að starfsfólk láti það sem er mikilvægt fyrir þjónustuupplifun sjúklinga víkja fyrir því sem er áríðandi í starfi þeirra að hverju sinni og freisti þess að gefa afslátt af gæðum samskipta. Viðteknar starfsvenjur hafa líka mikið að segja en þær ráðast af því hvernig samskipti heilbrigðisstarfsfólk telja ásættanleg hjá sjálfu sér og kollegum sínum gagnvart hvort öðru og sjúklingum.

Hvernig er hægt að koma í veg fyrir svona mistök?

Ef við hugsum um þjónustugetu sjúkrastofnunar eins og tölvu þá eru byggingin, tækin, rúmin og stofurnar vélbúnaðurinn (hardware) en atriði eins og fastir verkferlar og menntun eða þjálfun starfsfólksins (þ.e. grunnhæfnin) eru hugbúnaðurinn (software). Líkt og tölvur hafa enga verkun nema fyrir tillstilli þess sem notar þær (brainware) er gagnsemi tækjanna, ferlanna eða þjálfuninnar háð því hvernig heilbrigðisstarfsfólk færir þessi atriði í nyt með því að nota þær upplýsingar sem sjúklingarnir veita þeim. Hvernig starfsfólk beitir samskiptahæfni sinni til að þjónusta sjúklinga hefur því mikið að segja. Það magnaða við heilbrigðisþjónustu er að eftir mínu besta viti er hún eina þjónustugreinin þar sem heilum lagabálki er nánast eingöngu eytt í að lögfesta hvernig samskiptum við sjúklinga og upplýsingamiðlun til þeirra eigi að vera háttað, (sjá lög um réttindi sjúklinga nr.74/1997 og upplýsingarit um lög um réttindi sjúklinga fyrir heilbrigðisstarfsmenn) og það af góðri ástæðu. Sjúklingar meta gæði þjónustunnar út frá samskiptahæfni starfsfólks og með réttu enda eru sterk tengsl á milli þjónustuupplifun sjúklinga, öryggi þeirra í umönnun heilbrigðisstarfsfólks og árangurs þeirrar meðferðar sem starfsfólk veitir. Hugtakið sjúklingamiðuð heilbrigðisþjónusta byggir á þessum lögum af því þau eru grunninnihaldsefnin í góðri þjónustuupplifun og gríðarlega mikilvægir öryggisventlar í heilbrigðisþjónustu. Það er ágætt að hugsa um þetta út frá ostalíkaninu.

Þar sem heilbrigðisþjónusta er mjög margslungin og flókin getur margt farið úrskeiðis. Til að lágmarka áhættuna (hazard) þarf að tryggja að starfsaðstæður og tækjabúnaður heilbrigðisstarfsfólks séu viðunandi, að starfsfólk hafi rétta þjálfun, réttir verkferlar séu við lýði, að starfsfólk starfi eftir lögum og reglum og beiti samkiptahæfni sinni vel. Hver ostsneið stendur fyrir eitt þessa atriða og er einskonar varnarlag sem kemur í veg fyrir eða fangar mistök áður en þau valda slysi eða skaða. Á meðan holurnar tákna þá veikleika sem hvert atriði býr yfir t.d. möguleikinn á bilun í tækjabúnaði eða athyglisblinda og aðrir mannlegir áhættuþættir. Ef tæki bilar, það er mikið álag og fátt er um rúm, eða verkferlar takmarkaðir reynir sérstaklega mikið á að starfsfólk gefi engan afslátt á gæðum samskipta við sjúklinga. Að sama skapi ef starfsfólk beitir samskiptahæfni sinni illa grefur það undan gagnsemi hinna atriðanna. Til dæmis leiddi rannsókn á meðal sænskra kvenna með alvarlegan meðgöngutengdan hjartasjúkdóm (Peripartum cardiomyopathy) í ljós að flestar þeirra höfðu upplifað að heilbrigðisstarfsfólk ýmist hlustaði ekki á þær, virti athugasemdir þeirra að vettugi eða tók ekki mark á einkennunum þeirra og jafnvel gerði lítið úr þeim. Fyrir vikið voru þær ítrekað misgreindar með tilheyrandi alvarlegum heilsufars- og andlegum afleiðingum, að auki sem þessi vinnubrögð leiddu til þess að þær byrjuðu að vantreysta heilbrigðisstarfsfólk.

Munum að það er mannlegt að mistakast en göfugmannlegt að læra af því.

Allir þekkja það sem hafa unnið í sölu- og þjónustustörfum að eftir að við komumst í ákveðna æfingu: komin með handritið alveg á hreint og byrjuð að geta innt samskiptin af hendi nánast umhugsunarlaust, færist jafnframt yfir okkur ákveðin værukærð. Við eigum það til að byrja að ofmeta eigin þekkingu en vanmeta hversu margbreytilegar þarfir þeirra sem við þjónustum geta verið. Heilbrigðisþjónusta er svo alveg sér á báti með það að heilsa viðkomandi er að veði og því mjög skiljanlegt að heilbrigðisstarfsfólk eigi stundum sinni eigin geðheilsu að þakka þessari værukærð. Hún er hins vegar skammgóður vermir ef sjúklingurinn manns þarf á endurinnlögn að halda vegna þess að manni yfirsást górillan eða gaf sinni eigin þekkingu meira vægi en þekkingu sjúklingsins á eigin líkama og líðan. Eitt besta vopnið gegn mistökum við öflun upplýsinga er að starfa með það að leiðarljósi að það er virði þjónustunnar fyrir sjúklingunum sem telur, enda þeir sem þurfa lifa með afrakstrinum. Þess vegna þurfa allir á vaktinni að vinna saman að því markmiði. Léleg þjónusta bitnar verst á sjúklingnum en þó næst verst á þeim heilbrigðisstarfsmann sem tekur við honum, þar sem hann þarf að vinna upp afleiðingarnar. Það að tryggja virði þjónustunnar fyrir sjúklinganna krefst heildrænar nálgunar og þegar sú hugsun stýrir því hvernig þjónustan er innt af hendi er hún mjög vænleg til vinnings.

Höfundur er MS nemi í þjónustustjórnun og varaborgarfulltrúi Sjálfstæðisflokksins en hún er einnig með BS gráðu í sálfræði.