Dragi frekar sjálfan spítalann fyrir dóm heldur en starfsfólk Erla Björg Gunnarsdóttir skrifar 23. nóvember 2015 07:00 Stjórnendur segja lagaumhverfi á Íslandi ekki styðja við öryggismenninguna á Landspítalanum. Fréttablaðið/Vilhelm „Ef versta mögulega niðurstaðan kemur út úr þessu máli og hjúkrunarfræðingurinn á gjörgæslunni verður fundinn sekur um manndráp af gáleysi þá er ég fullviss um að það verði til þess að mistök á spítalanum verði þögguð niður,“ segir Ólafur Baldursson, framkvæmdastjóri lækninga á Landspítalanum. „Starfsfólkið hefur sagt það við okkur beint.“ Fjölgun rótargreininga Síðustu þrjú ár hafa stjórnendur spítalans unnið að eflingu öryggismenningar og tekið upp rótargreiningu á atvikum. Þar er treyst á að starfsfólk tilkynni öll mistök og atvik til þess að læra megi af þeim. Í ár hafa tíu rótargreiningar verið gerðar á alvarlegum atvikum á spítalanum sem er mikil fjölgun frá síðustu tveimur árum. Umræða um dómsmál hjúkrunarfræðingsins hefur því greinilega ekki enn haft áhrif á fjölda tilkynninga þótt starfsfólk sé uggandi. Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar, segir ástæðu fjölgunar vera að rótargreining hafi sannað gildi sitt. Starfsfólk sé hreinlega farið að óska eftir því að mál séu rannsökuð. Ef fangelsisdómur verði að nýjum veruleika heilbrigðisstarfsfólks muni það líklega breytast. Sigríður og Ólafur segja sameiginlega refsiábyrgð eiga betur við mál hjúkrunarfræðingsins, þar sem Landspítalinn ætti frekar að vera dreginn fyrir dóm en að ein manneskja sé látin bera ábyrgð á mistökum margra.Fréttablaðið/GVA „Fólk er ekki bara að hugsa um sjálft sig. Það mun einnig þagga niður mistök annarra þar sem enginn vill bera ábyrgð á að koma samstarfsfélaga inn í réttarsal,“ segir Sigríður. Þarf að skerpa á lagarammanum Ólafur og Sigríður segja öryggismenningu spítalans ekki ganga út á að finna sökudólga heldur að auka öryggi sjúklinga. Það stangist aftur á móti við vinnulag lögreglu og lagaumhverfi. Til þess að hægt sé að bæta spítalann og koma í veg fyrir þöggun þurfi að verða breyting þar á. Þau nefna samstarf lögreglu við Embætti landlæknis við rannsókn mála til að nauðsynleg sérfræðiþekking sé til staðar. Einnig að skerpa þurfi á lagarammanum utan um rannsókn mála svo skýrt sé hvaða mál beri að tilkynna til lögreglu. Að mati Sigríðar er þó mikilvægast að hegningarlögum verði breytt þannig að hægt sé að ákæra út frá sameiginlegri refsiábyrgð. „Niðurstaða okkar á öllum rannsóknum atvika hefur verið sú að keðja atburða olli mistökum og að ekki sé hægt að benda á einn sem brást. En það er ekki heimild í lögum að lögsækja einfaldlega spítalann fyrir að hafa brugðist. Dómskerfið snýst um að finna sökudólg og eina leiðin til að fara af stað með dómsmál er að ákæra starfsmann,“ segir Sigríður en bendir jafnframt á að auðvitað sé heilbrigðisstarfsfólk ekki undanþegið lögum en að ramminn þurfi að vera skýr. Vilja sambærilega meðferð og samgönguslys Ólafur kallar eftir auknum skilningi á mikilvægi þess að alvarleg atvik í heilbrigðisþjónustu verði ekki þögguð niður. Hann myndi vilja sjá sambærilega meðferð á þeim og samgönguslysum og vísar þar til rannsóknarnefndar samgönguslysa. Þar er sú stefna höfð að finna ekki sökudólg heldur greina mistökin nákvæmlega. Menn geta talað við nefndarmenn í trúnaði án þess að vera dregnir til ábyrgðar og dómstólar hafa ekki aðgang að niðurstöðum nefndarinnar. „Spítalar eru hættulegir og þar verða mistök. Það er staðreynd. Hvað ætlum við að gera í því? Greina raunverulegar orsakir alvarlegra atvika. Það er forsenda þess að unnt sé að vinna að markvissum umbótum. Við óttumst að óskýr lagarammi í kringum öryggisvegferð okkar stefni henni í voða,“ segir Ólafur. Hjúkrunarfræðingur sýknaður af ákæru um manndráp Landspítalinn Mest lesið Lögreglumenn svekktir að sjá hversu margir hundsuðu fyrirmæli í gær Innlent Hálka á höfuðborgarsvæðinu og Hellisheiði Innlent Lögreglumenn hundfúlir með bruðl ríkislögreglustjóra Innlent Íslensk stúlka í klóm 764 hvött til sjálfsskaða og ofbeldis Innlent Ódæði eftir fall El Fasher: Blóðið sýnilegt úr geimnum Erlent Ástæða fyrir því að genaumræðan hafi ekki náð mikilli útbreiðslu Innlent Rak nefndina sem átti að taka fyrir viðhafnarsalinn og sigurbogann Erlent Veðurvaktin: Allt á kafi í snjó á metdegi Veður Karlmaður lést í Bláa lóninu Innlent Snjómokstur í fullum gangi en verkið er viðamikið Innlent Fleiri fréttir Metfjöldi árekstra í ófærðinni í gær og Vélfagsmenn tóku yfir fund Viðreisnar „Græna gímaldið“ fer ekki fet Gera ekki tilkall til höfuðborgartitils þótt Akureyri verði borg Hóflega bjartsýnn á viðræður dagsins Lögreglumenn hundfúlir með bruðl ríkislögreglustjóra Lögreglumenn svekktir að sjá hversu margir hundsuðu fyrirmæli í gær Skjálfti 3,2 að stærð í Mýrdalsjökli Snjómokstur í fullum gangi en verkið er viðamikið Íslensk stúlka í klóm 764 hvött til sjálfsskaða og ofbeldis Hálka á höfuðborgarsvæðinu og Hellisheiði Ástæða fyrir því að genaumræðan hafi ekki náð mikilli útbreiðslu Ráðgjafinn ráðinn tveimur dögum eftir að grennslast var fyrir um málið Vesturbæjarlaug opnuð enn eina ferðina eftir viðgerðir Verklagi ábótavant og krefur ríkislögreglustjóra skýringa Mæla með því að farþegar reiði sig ekki á tímaáætlanir Snjókoman mikla, ábótavant verklag ríkislögreglustjóra og jólasveinamót Karlmaður lést í Bláa lóninu Biðu í fjóra tíma úti á braut og aðra fjóra við farangursbeltin Kærðu umdeildar framkvæmdir allt of seint Skellt í lás í sundlaugum borgarinnar vegna veðurs Reglur brotnar og þjónusta sem bjóða ætti út Þarf að borga bætur þrátt fyrir breytingar á hlaupahjólinu Hvatt til varúðar vegna snjóflóðahættu á suðvesturhorninu Meiri kvika en í síðasta gosi Eldur í blokk við Ljósheima Flugmaðurinn sem fórst millilenti oft í Reykjavík Halla leiðir krabbameinsráð ráðherra Snjókomumet og umferðaröngþveiti Segir sameiginlegum gildum Norðurlanda ógnað Fjölmargir farþegar fastir í flugvélum á Keflavíkurflugvelli Sjá meira
„Ef versta mögulega niðurstaðan kemur út úr þessu máli og hjúkrunarfræðingurinn á gjörgæslunni verður fundinn sekur um manndráp af gáleysi þá er ég fullviss um að það verði til þess að mistök á spítalanum verði þögguð niður,“ segir Ólafur Baldursson, framkvæmdastjóri lækninga á Landspítalanum. „Starfsfólkið hefur sagt það við okkur beint.“ Fjölgun rótargreininga Síðustu þrjú ár hafa stjórnendur spítalans unnið að eflingu öryggismenningar og tekið upp rótargreiningu á atvikum. Þar er treyst á að starfsfólk tilkynni öll mistök og atvik til þess að læra megi af þeim. Í ár hafa tíu rótargreiningar verið gerðar á alvarlegum atvikum á spítalanum sem er mikil fjölgun frá síðustu tveimur árum. Umræða um dómsmál hjúkrunarfræðingsins hefur því greinilega ekki enn haft áhrif á fjölda tilkynninga þótt starfsfólk sé uggandi. Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar, segir ástæðu fjölgunar vera að rótargreining hafi sannað gildi sitt. Starfsfólk sé hreinlega farið að óska eftir því að mál séu rannsökuð. Ef fangelsisdómur verði að nýjum veruleika heilbrigðisstarfsfólks muni það líklega breytast. Sigríður og Ólafur segja sameiginlega refsiábyrgð eiga betur við mál hjúkrunarfræðingsins, þar sem Landspítalinn ætti frekar að vera dreginn fyrir dóm en að ein manneskja sé látin bera ábyrgð á mistökum margra.Fréttablaðið/GVA „Fólk er ekki bara að hugsa um sjálft sig. Það mun einnig þagga niður mistök annarra þar sem enginn vill bera ábyrgð á að koma samstarfsfélaga inn í réttarsal,“ segir Sigríður. Þarf að skerpa á lagarammanum Ólafur og Sigríður segja öryggismenningu spítalans ekki ganga út á að finna sökudólga heldur að auka öryggi sjúklinga. Það stangist aftur á móti við vinnulag lögreglu og lagaumhverfi. Til þess að hægt sé að bæta spítalann og koma í veg fyrir þöggun þurfi að verða breyting þar á. Þau nefna samstarf lögreglu við Embætti landlæknis við rannsókn mála til að nauðsynleg sérfræðiþekking sé til staðar. Einnig að skerpa þurfi á lagarammanum utan um rannsókn mála svo skýrt sé hvaða mál beri að tilkynna til lögreglu. Að mati Sigríðar er þó mikilvægast að hegningarlögum verði breytt þannig að hægt sé að ákæra út frá sameiginlegri refsiábyrgð. „Niðurstaða okkar á öllum rannsóknum atvika hefur verið sú að keðja atburða olli mistökum og að ekki sé hægt að benda á einn sem brást. En það er ekki heimild í lögum að lögsækja einfaldlega spítalann fyrir að hafa brugðist. Dómskerfið snýst um að finna sökudólg og eina leiðin til að fara af stað með dómsmál er að ákæra starfsmann,“ segir Sigríður en bendir jafnframt á að auðvitað sé heilbrigðisstarfsfólk ekki undanþegið lögum en að ramminn þurfi að vera skýr. Vilja sambærilega meðferð og samgönguslys Ólafur kallar eftir auknum skilningi á mikilvægi þess að alvarleg atvik í heilbrigðisþjónustu verði ekki þögguð niður. Hann myndi vilja sjá sambærilega meðferð á þeim og samgönguslysum og vísar þar til rannsóknarnefndar samgönguslysa. Þar er sú stefna höfð að finna ekki sökudólg heldur greina mistökin nákvæmlega. Menn geta talað við nefndarmenn í trúnaði án þess að vera dregnir til ábyrgðar og dómstólar hafa ekki aðgang að niðurstöðum nefndarinnar. „Spítalar eru hættulegir og þar verða mistök. Það er staðreynd. Hvað ætlum við að gera í því? Greina raunverulegar orsakir alvarlegra atvika. Það er forsenda þess að unnt sé að vinna að markvissum umbótum. Við óttumst að óskýr lagarammi í kringum öryggisvegferð okkar stefni henni í voða,“ segir Ólafur.
Hjúkrunarfræðingur sýknaður af ákæru um manndráp Landspítalinn Mest lesið Lögreglumenn svekktir að sjá hversu margir hundsuðu fyrirmæli í gær Innlent Hálka á höfuðborgarsvæðinu og Hellisheiði Innlent Lögreglumenn hundfúlir með bruðl ríkislögreglustjóra Innlent Íslensk stúlka í klóm 764 hvött til sjálfsskaða og ofbeldis Innlent Ódæði eftir fall El Fasher: Blóðið sýnilegt úr geimnum Erlent Ástæða fyrir því að genaumræðan hafi ekki náð mikilli útbreiðslu Innlent Rak nefndina sem átti að taka fyrir viðhafnarsalinn og sigurbogann Erlent Veðurvaktin: Allt á kafi í snjó á metdegi Veður Karlmaður lést í Bláa lóninu Innlent Snjómokstur í fullum gangi en verkið er viðamikið Innlent Fleiri fréttir Metfjöldi árekstra í ófærðinni í gær og Vélfagsmenn tóku yfir fund Viðreisnar „Græna gímaldið“ fer ekki fet Gera ekki tilkall til höfuðborgartitils þótt Akureyri verði borg Hóflega bjartsýnn á viðræður dagsins Lögreglumenn hundfúlir með bruðl ríkislögreglustjóra Lögreglumenn svekktir að sjá hversu margir hundsuðu fyrirmæli í gær Skjálfti 3,2 að stærð í Mýrdalsjökli Snjómokstur í fullum gangi en verkið er viðamikið Íslensk stúlka í klóm 764 hvött til sjálfsskaða og ofbeldis Hálka á höfuðborgarsvæðinu og Hellisheiði Ástæða fyrir því að genaumræðan hafi ekki náð mikilli útbreiðslu Ráðgjafinn ráðinn tveimur dögum eftir að grennslast var fyrir um málið Vesturbæjarlaug opnuð enn eina ferðina eftir viðgerðir Verklagi ábótavant og krefur ríkislögreglustjóra skýringa Mæla með því að farþegar reiði sig ekki á tímaáætlanir Snjókoman mikla, ábótavant verklag ríkislögreglustjóra og jólasveinamót Karlmaður lést í Bláa lóninu Biðu í fjóra tíma úti á braut og aðra fjóra við farangursbeltin Kærðu umdeildar framkvæmdir allt of seint Skellt í lás í sundlaugum borgarinnar vegna veðurs Reglur brotnar og þjónusta sem bjóða ætti út Þarf að borga bætur þrátt fyrir breytingar á hlaupahjólinu Hvatt til varúðar vegna snjóflóðahættu á suðvesturhorninu Meiri kvika en í síðasta gosi Eldur í blokk við Ljósheima Flugmaðurinn sem fórst millilenti oft í Reykjavík Halla leiðir krabbameinsráð ráðherra Snjókomumet og umferðaröngþveiti Segir sameiginlegum gildum Norðurlanda ógnað Fjölmargir farþegar fastir í flugvélum á Keflavíkurflugvelli Sjá meira