Aldrei neinn einn sökudólgur Erna Björg Gunnarsdóttir skrifar 19. nóvember 2015 07:00 Á þremur árum hafa 20 rótargreiningar verið gerðar. Niðurstaðan í öllum málum er að samverkandi þættir hafi valdið atviki. vísir/vilhelm Fyrir þremur árum var tekið upp nýtt verklag á Landspítalanum til að efla öryggismenningu. Í því fólst meðal annars að gera rótargreiningu á alvarlegum atvikum. Þá er farið djúpt í saumana á verklagi og umhverfi til að greina hvað fór úrskeiðis og niðurstaðan notuð til að bæta vinnulagið. Á þremur árum hafa tuttugu rótargreiningar verið gerðar á alvarlegum atvikum. Sautján greiningum er lokið og var þar í þrettán tilfellum um að ræða dauðsfall sjúklings. Stjórnendur spítalans segja helstu niðurstöður í öllum tilfellum vera að samverkandi þættir hafi valdið atvikinu. Því sé erfitt að flokka niðurstöðurnar og í engu tilfelli hægt að finna einn sökudólg. Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar „Við höfum aldrei komist að þeirri niðurstöðu að mistök einstaklings hafi skipt sköpum,“ segir Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar. „Í öllum tilfellum verður röð atburða til þess að eitthvað fer úrskeiðis.“ Ólafur Baldursson, framkvæmdastjóri lækninga, tekur undir orð Sigríðar. Hann segir samskipti í breiðri merkingu og upplýsingaflæði vera dæmi um þætti sem koma endurtekið fyrir í niðurstöðum rótargreininga. „Þá erum við ekki að tala um slæm samskipti milli starfsfólk heldur misskilning, miðlun upplýsinga og samskiptaferla. Heilbrigðisþjónusta er teymisvinna og margir hugsa um sjúklinginn. Því erum við að vinna í því núna að starfsfólk tali saman á kerfisbundinn hátt og upplýsingaöflun verði markvissari.“ Ólafur Baldurssonvísir/ernir Ólafur og Sigríður segja að það sama hafi átt við um mál hjúkrunarfræðingsins sem nú er fyrir dómi vegna ákæru fyrir manndráp af gáleysi. „Um leið og rótargreiningu á málinu lauk gátum við verið mjög viss í okkar sök að ekki væri hægt að kenna mistökum einnar manneskju um,“ segir Sigríður. „En reynsla okkar er sú að um leið og atvik kemst upp þá eru fyrstu viðbrögð starfsfólks að taka sökina á sig. Niðurstöður rótargreiningar sýna oft allt aðra niðurstöðu og stundum að viðkomandi var einmitt sá sem gerði allt rétt. Sá aðili ætti ekki að sitja uppi með Svarta-Pétur.“ Sigríður bendir á að mál hjúkrunarfræðingsins sé ekkert frábrugðið öðrum málum sem rótargreining hefur verið gerð á. „Það sem er ólíkt er hvernig lögreglan fór fram og ríkissaksóknari.“ Umræða hefur verið um tækja- og tölvubúnað Landspítalans og mistök rakin til vanefna á því sviði. Ólafur viðurkennir að ýmislegt megi bæta á spítalanum en það megi ekki skella skuldinni á tæknina. „Heilbrigðisþjónusta er sameiginlegt verkefni margra og það eru fyrst og fremst samskiptin sem bila. Læknir hefur alltaf sömu skyldu, óháð því hvaða tölvukerfi eru í kringum hann, og ber alltaf ábyrgð á að koma skilaboðum til sjúklings.“ Ólafur segir að það geti verið að fólk treysti of mikið á tæknina. „Mannlegi þátturinn þarf að vera vakandi þótt kerfin styðji við okkur. Það væri mjög gott fyrir öryggismenninguna að fá nýjustu og fullkomnustu kerfin. Auðvitað. En það myndi ekki leysa öll vandamálin.“ Landspítalinn Hjúkrunarfræðingur sýknaður af ákæru um manndráp Mest lesið Björk styður æskuvinkonu sína sem sætir svívirðingum Innlent Bein útsending: Mótmæla handtöku Möggu Stínu Innlent Magga Stína handtekin í nótt af Ísraelsher Innlent Hitnar undir feldi Lilju Innlent Langþreyttur á TikTok áreiti og rasískum orðsendingum skólakrakka Innlent Óheppileg „læk“ Reykjavíkurborgar: „Okkur þykir þetta miður“ Innlent Hefur áhyggjur af unga fólkinu Innlent Dularfull brotlending nærri Area 51 Erlent Keyrt á vegfaranda í Skeifunni Innlent Takmörk á því hversu langt Ísraelar geti farið til að verja hafnbann Innlent Fleiri fréttir „Auðvitað er ég hrædd um hana“ Ford vörubíll árgerð 1930 gefinn Byggðasafni Árnesinga „Ég ætla ekki að jarða hann, ég ætla að hafa hann á lífi“ Mamma Möggu Stínu gerir upp erfiðan dag Útlendingastofnun: Ekkert bendi til ómannúðlegrar meðferðar í Króatíu Hitnar undir feldi Lilju Játaði að hafa stolið tugum milljóna úr dánarbúi móður sinnar Játaði áralangt kynferðisofbeldi gegn stjúpdóttur sinni Bein útsending: Mótmæla handtöku Möggu Stínu Fékk aðsvif og missti bílinn yfir á annan vegarhelming Hefur áhyggjur af unga fólkinu Ungir Sjálfstæðismenn vilja stöðva hælisveitingar Sér fram á margar klukkustundir í fullkominni óvissu Takmörk á því hversu langt Ísraelar geti farið til að verja hafnbann Keyrt á vegfaranda í Skeifunni Óheppileg „læk“ Reykjavíkurborgar: „Okkur þykir þetta miður“ Hafa rætt við ísraelsk stjórnvöld og sett fram kröfur vegna Margrétar Björk styður æskuvinkonu sína sem sætir svívirðingum „Minnir á saltveðrið mikla“ Magga Stína tekin höndum og gular viðvaranir í kortunum Stúlkan komin í leitirnar Bændum verulega brugðið vegna breytinga á búvörulögum Ákærður fyrir stunguárás á Seltjarnarnesi Magga Stína handtekin í nótt af Ísraelsher Átján sagt upp í Seljahlíð Fyrri degi heimsóknar lauk með kvöldverði í forsetahöllinni Sást blóðugur fyrir utan fjölbýlishús Langþreyttur á TikTok áreiti og rasískum orðsendingum skólakrakka „Það er sárt að þurfa að horfa á eftir þeim“ Ekki hlutverk stjórnarandstöðunnar að halda uppi stemmingu Sjá meira
Fyrir þremur árum var tekið upp nýtt verklag á Landspítalanum til að efla öryggismenningu. Í því fólst meðal annars að gera rótargreiningu á alvarlegum atvikum. Þá er farið djúpt í saumana á verklagi og umhverfi til að greina hvað fór úrskeiðis og niðurstaðan notuð til að bæta vinnulagið. Á þremur árum hafa tuttugu rótargreiningar verið gerðar á alvarlegum atvikum. Sautján greiningum er lokið og var þar í þrettán tilfellum um að ræða dauðsfall sjúklings. Stjórnendur spítalans segja helstu niðurstöður í öllum tilfellum vera að samverkandi þættir hafi valdið atvikinu. Því sé erfitt að flokka niðurstöðurnar og í engu tilfelli hægt að finna einn sökudólg. Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar „Við höfum aldrei komist að þeirri niðurstöðu að mistök einstaklings hafi skipt sköpum,“ segir Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar. „Í öllum tilfellum verður röð atburða til þess að eitthvað fer úrskeiðis.“ Ólafur Baldursson, framkvæmdastjóri lækninga, tekur undir orð Sigríðar. Hann segir samskipti í breiðri merkingu og upplýsingaflæði vera dæmi um þætti sem koma endurtekið fyrir í niðurstöðum rótargreininga. „Þá erum við ekki að tala um slæm samskipti milli starfsfólk heldur misskilning, miðlun upplýsinga og samskiptaferla. Heilbrigðisþjónusta er teymisvinna og margir hugsa um sjúklinginn. Því erum við að vinna í því núna að starfsfólk tali saman á kerfisbundinn hátt og upplýsingaöflun verði markvissari.“ Ólafur Baldurssonvísir/ernir Ólafur og Sigríður segja að það sama hafi átt við um mál hjúkrunarfræðingsins sem nú er fyrir dómi vegna ákæru fyrir manndráp af gáleysi. „Um leið og rótargreiningu á málinu lauk gátum við verið mjög viss í okkar sök að ekki væri hægt að kenna mistökum einnar manneskju um,“ segir Sigríður. „En reynsla okkar er sú að um leið og atvik kemst upp þá eru fyrstu viðbrögð starfsfólks að taka sökina á sig. Niðurstöður rótargreiningar sýna oft allt aðra niðurstöðu og stundum að viðkomandi var einmitt sá sem gerði allt rétt. Sá aðili ætti ekki að sitja uppi með Svarta-Pétur.“ Sigríður bendir á að mál hjúkrunarfræðingsins sé ekkert frábrugðið öðrum málum sem rótargreining hefur verið gerð á. „Það sem er ólíkt er hvernig lögreglan fór fram og ríkissaksóknari.“ Umræða hefur verið um tækja- og tölvubúnað Landspítalans og mistök rakin til vanefna á því sviði. Ólafur viðurkennir að ýmislegt megi bæta á spítalanum en það megi ekki skella skuldinni á tæknina. „Heilbrigðisþjónusta er sameiginlegt verkefni margra og það eru fyrst og fremst samskiptin sem bila. Læknir hefur alltaf sömu skyldu, óháð því hvaða tölvukerfi eru í kringum hann, og ber alltaf ábyrgð á að koma skilaboðum til sjúklings.“ Ólafur segir að það geti verið að fólk treysti of mikið á tæknina. „Mannlegi þátturinn þarf að vera vakandi þótt kerfin styðji við okkur. Það væri mjög gott fyrir öryggismenninguna að fá nýjustu og fullkomnustu kerfin. Auðvitað. En það myndi ekki leysa öll vandamálin.“
Landspítalinn Hjúkrunarfræðingur sýknaður af ákæru um manndráp Mest lesið Björk styður æskuvinkonu sína sem sætir svívirðingum Innlent Bein útsending: Mótmæla handtöku Möggu Stínu Innlent Magga Stína handtekin í nótt af Ísraelsher Innlent Hitnar undir feldi Lilju Innlent Langþreyttur á TikTok áreiti og rasískum orðsendingum skólakrakka Innlent Óheppileg „læk“ Reykjavíkurborgar: „Okkur þykir þetta miður“ Innlent Hefur áhyggjur af unga fólkinu Innlent Dularfull brotlending nærri Area 51 Erlent Keyrt á vegfaranda í Skeifunni Innlent Takmörk á því hversu langt Ísraelar geti farið til að verja hafnbann Innlent Fleiri fréttir „Auðvitað er ég hrædd um hana“ Ford vörubíll árgerð 1930 gefinn Byggðasafni Árnesinga „Ég ætla ekki að jarða hann, ég ætla að hafa hann á lífi“ Mamma Möggu Stínu gerir upp erfiðan dag Útlendingastofnun: Ekkert bendi til ómannúðlegrar meðferðar í Króatíu Hitnar undir feldi Lilju Játaði að hafa stolið tugum milljóna úr dánarbúi móður sinnar Játaði áralangt kynferðisofbeldi gegn stjúpdóttur sinni Bein útsending: Mótmæla handtöku Möggu Stínu Fékk aðsvif og missti bílinn yfir á annan vegarhelming Hefur áhyggjur af unga fólkinu Ungir Sjálfstæðismenn vilja stöðva hælisveitingar Sér fram á margar klukkustundir í fullkominni óvissu Takmörk á því hversu langt Ísraelar geti farið til að verja hafnbann Keyrt á vegfaranda í Skeifunni Óheppileg „læk“ Reykjavíkurborgar: „Okkur þykir þetta miður“ Hafa rætt við ísraelsk stjórnvöld og sett fram kröfur vegna Margrétar Björk styður æskuvinkonu sína sem sætir svívirðingum „Minnir á saltveðrið mikla“ Magga Stína tekin höndum og gular viðvaranir í kortunum Stúlkan komin í leitirnar Bændum verulega brugðið vegna breytinga á búvörulögum Ákærður fyrir stunguárás á Seltjarnarnesi Magga Stína handtekin í nótt af Ísraelsher Átján sagt upp í Seljahlíð Fyrri degi heimsóknar lauk með kvöldverði í forsetahöllinni Sást blóðugur fyrir utan fjölbýlishús Langþreyttur á TikTok áreiti og rasískum orðsendingum skólakrakka „Það er sárt að þurfa að horfa á eftir þeim“ Ekki hlutverk stjórnarandstöðunnar að halda uppi stemmingu Sjá meira