Aldrei neinn einn sökudólgur Erna Björg Gunnarsdóttir skrifar 19. nóvember 2015 07:00 Á þremur árum hafa 20 rótargreiningar verið gerðar. Niðurstaðan í öllum málum er að samverkandi þættir hafi valdið atviki. vísir/vilhelm Fyrir þremur árum var tekið upp nýtt verklag á Landspítalanum til að efla öryggismenningu. Í því fólst meðal annars að gera rótargreiningu á alvarlegum atvikum. Þá er farið djúpt í saumana á verklagi og umhverfi til að greina hvað fór úrskeiðis og niðurstaðan notuð til að bæta vinnulagið. Á þremur árum hafa tuttugu rótargreiningar verið gerðar á alvarlegum atvikum. Sautján greiningum er lokið og var þar í þrettán tilfellum um að ræða dauðsfall sjúklings. Stjórnendur spítalans segja helstu niðurstöður í öllum tilfellum vera að samverkandi þættir hafi valdið atvikinu. Því sé erfitt að flokka niðurstöðurnar og í engu tilfelli hægt að finna einn sökudólg. Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar „Við höfum aldrei komist að þeirri niðurstöðu að mistök einstaklings hafi skipt sköpum,“ segir Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar. „Í öllum tilfellum verður röð atburða til þess að eitthvað fer úrskeiðis.“ Ólafur Baldursson, framkvæmdastjóri lækninga, tekur undir orð Sigríðar. Hann segir samskipti í breiðri merkingu og upplýsingaflæði vera dæmi um þætti sem koma endurtekið fyrir í niðurstöðum rótargreininga. „Þá erum við ekki að tala um slæm samskipti milli starfsfólk heldur misskilning, miðlun upplýsinga og samskiptaferla. Heilbrigðisþjónusta er teymisvinna og margir hugsa um sjúklinginn. Því erum við að vinna í því núna að starfsfólk tali saman á kerfisbundinn hátt og upplýsingaöflun verði markvissari.“ Ólafur Baldurssonvísir/ernir Ólafur og Sigríður segja að það sama hafi átt við um mál hjúkrunarfræðingsins sem nú er fyrir dómi vegna ákæru fyrir manndráp af gáleysi. „Um leið og rótargreiningu á málinu lauk gátum við verið mjög viss í okkar sök að ekki væri hægt að kenna mistökum einnar manneskju um,“ segir Sigríður. „En reynsla okkar er sú að um leið og atvik kemst upp þá eru fyrstu viðbrögð starfsfólks að taka sökina á sig. Niðurstöður rótargreiningar sýna oft allt aðra niðurstöðu og stundum að viðkomandi var einmitt sá sem gerði allt rétt. Sá aðili ætti ekki að sitja uppi með Svarta-Pétur.“ Sigríður bendir á að mál hjúkrunarfræðingsins sé ekkert frábrugðið öðrum málum sem rótargreining hefur verið gerð á. „Það sem er ólíkt er hvernig lögreglan fór fram og ríkissaksóknari.“ Umræða hefur verið um tækja- og tölvubúnað Landspítalans og mistök rakin til vanefna á því sviði. Ólafur viðurkennir að ýmislegt megi bæta á spítalanum en það megi ekki skella skuldinni á tæknina. „Heilbrigðisþjónusta er sameiginlegt verkefni margra og það eru fyrst og fremst samskiptin sem bila. Læknir hefur alltaf sömu skyldu, óháð því hvaða tölvukerfi eru í kringum hann, og ber alltaf ábyrgð á að koma skilaboðum til sjúklings.“ Ólafur segir að það geti verið að fólk treysti of mikið á tæknina. „Mannlegi þátturinn þarf að vera vakandi þótt kerfin styðji við okkur. Það væri mjög gott fyrir öryggismenninguna að fá nýjustu og fullkomnustu kerfin. Auðvitað. En það myndi ekki leysa öll vandamálin.“ Landspítalinn Hjúkrunarfræðingur sýknaður af ákæru um manndráp Mest lesið Vísbendingar um að síðasta vígið sé fallið Innlent Klara Baldursdóttir er látin Innlent Konan sem féll í Brúará er látin Innlent Deilurnar halda áfram og Musk boðar „Ameríkuflokkinn“ Erlent Ummæli Kolbrúnar blaut tuska í andlit ungmenna Innlent „Erum ekki dúkkur sem Snorri getur sagt fyrir verkum“ Innlent Kýldi konu eftir kynmök: „Hvað, getur þú ekki meira?“ Innlent Aftur logar eldur í Læradal Erlent Glittir í endurkomu sumarsins Veður Fimm frumvörp fjögurra ráðuneyta samþykkt Innlent Fleiri fréttir Ók á gangandi vegfarenda og keyrði burt Enn karpa þingmenn um bókun 35 Ummæli Kolbrúnar blaut tuska í andlit ungmenna Norðurlandamót í Bridge á Laugarvatni alla helgina Yfirfara þurfi öryggismál við Brúará Enn eitt banaslysið í Brúará, landvinningar lúsmýs og þungarokkshátíð Vísbendingar um að síðasta vígið sé fallið „Ef þetta gengur vel mun hún eignast allan bátinn“ Konan sem féll í Brúará er látin Fimm frumvörp fjögurra ráðuneyta samþykkt Klara Baldursdóttir er látin Þyrla Landhelgisgæslunnar kölluð út vegna göngumanns „Kraftmiklar og afgerandi aðgerðir gegn skipulagðri brotastarfsemi“ „Þegar fjármagnið klárast, þá klárast líka aðgengið“ Hressar og skemmtilegar systur með geitur á Geysi Loka hluta útsýnispallsins vegna aurskriðu Sjávarútvegurinn standi höllum fæti Starfsáætlun Alþingis felld úr gildi Höggin dynji á sjávarútveginum og áhugi kvenna á iðnstörfum minnkar Erlendur ferðamaður féll í Brúará Ein á móti rýmkuðu sorgarleyfi „Erum ekki dúkkur sem Snorri getur sagt fyrir verkum“ Kýldi konu eftir kynmök: „Hvað, getur þú ekki meira?“ Missti nánast sjónina þegar sláttuorf skaut steini í annað augað Mál áfengisverslananna komin til ákærusviðs, aftur Frumvarp um farþegalista samþykkt Kolbrún segir gesti nefndarinnar handbendi minnihlutans Löng bílaröð meðan hæðarslá er lagfærð Öllum sagt upp: „Ekkert verið að hugsa um félagsmiðstöðvastarf“ Launahækkunin mun fara í gegn en kerfið endurskoðað í haust Sjá meira
Fyrir þremur árum var tekið upp nýtt verklag á Landspítalanum til að efla öryggismenningu. Í því fólst meðal annars að gera rótargreiningu á alvarlegum atvikum. Þá er farið djúpt í saumana á verklagi og umhverfi til að greina hvað fór úrskeiðis og niðurstaðan notuð til að bæta vinnulagið. Á þremur árum hafa tuttugu rótargreiningar verið gerðar á alvarlegum atvikum. Sautján greiningum er lokið og var þar í þrettán tilfellum um að ræða dauðsfall sjúklings. Stjórnendur spítalans segja helstu niðurstöður í öllum tilfellum vera að samverkandi þættir hafi valdið atvikinu. Því sé erfitt að flokka niðurstöðurnar og í engu tilfelli hægt að finna einn sökudólg. Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar „Við höfum aldrei komist að þeirri niðurstöðu að mistök einstaklings hafi skipt sköpum,“ segir Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar. „Í öllum tilfellum verður röð atburða til þess að eitthvað fer úrskeiðis.“ Ólafur Baldursson, framkvæmdastjóri lækninga, tekur undir orð Sigríðar. Hann segir samskipti í breiðri merkingu og upplýsingaflæði vera dæmi um þætti sem koma endurtekið fyrir í niðurstöðum rótargreininga. „Þá erum við ekki að tala um slæm samskipti milli starfsfólk heldur misskilning, miðlun upplýsinga og samskiptaferla. Heilbrigðisþjónusta er teymisvinna og margir hugsa um sjúklinginn. Því erum við að vinna í því núna að starfsfólk tali saman á kerfisbundinn hátt og upplýsingaöflun verði markvissari.“ Ólafur Baldurssonvísir/ernir Ólafur og Sigríður segja að það sama hafi átt við um mál hjúkrunarfræðingsins sem nú er fyrir dómi vegna ákæru fyrir manndráp af gáleysi. „Um leið og rótargreiningu á málinu lauk gátum við verið mjög viss í okkar sök að ekki væri hægt að kenna mistökum einnar manneskju um,“ segir Sigríður. „En reynsla okkar er sú að um leið og atvik kemst upp þá eru fyrstu viðbrögð starfsfólks að taka sökina á sig. Niðurstöður rótargreiningar sýna oft allt aðra niðurstöðu og stundum að viðkomandi var einmitt sá sem gerði allt rétt. Sá aðili ætti ekki að sitja uppi með Svarta-Pétur.“ Sigríður bendir á að mál hjúkrunarfræðingsins sé ekkert frábrugðið öðrum málum sem rótargreining hefur verið gerð á. „Það sem er ólíkt er hvernig lögreglan fór fram og ríkissaksóknari.“ Umræða hefur verið um tækja- og tölvubúnað Landspítalans og mistök rakin til vanefna á því sviði. Ólafur viðurkennir að ýmislegt megi bæta á spítalanum en það megi ekki skella skuldinni á tæknina. „Heilbrigðisþjónusta er sameiginlegt verkefni margra og það eru fyrst og fremst samskiptin sem bila. Læknir hefur alltaf sömu skyldu, óháð því hvaða tölvukerfi eru í kringum hann, og ber alltaf ábyrgð á að koma skilaboðum til sjúklings.“ Ólafur segir að það geti verið að fólk treysti of mikið á tæknina. „Mannlegi þátturinn þarf að vera vakandi þótt kerfin styðji við okkur. Það væri mjög gott fyrir öryggismenninguna að fá nýjustu og fullkomnustu kerfin. Auðvitað. En það myndi ekki leysa öll vandamálin.“
Landspítalinn Hjúkrunarfræðingur sýknaður af ákæru um manndráp Mest lesið Vísbendingar um að síðasta vígið sé fallið Innlent Klara Baldursdóttir er látin Innlent Konan sem féll í Brúará er látin Innlent Deilurnar halda áfram og Musk boðar „Ameríkuflokkinn“ Erlent Ummæli Kolbrúnar blaut tuska í andlit ungmenna Innlent „Erum ekki dúkkur sem Snorri getur sagt fyrir verkum“ Innlent Kýldi konu eftir kynmök: „Hvað, getur þú ekki meira?“ Innlent Aftur logar eldur í Læradal Erlent Glittir í endurkomu sumarsins Veður Fimm frumvörp fjögurra ráðuneyta samþykkt Innlent Fleiri fréttir Ók á gangandi vegfarenda og keyrði burt Enn karpa þingmenn um bókun 35 Ummæli Kolbrúnar blaut tuska í andlit ungmenna Norðurlandamót í Bridge á Laugarvatni alla helgina Yfirfara þurfi öryggismál við Brúará Enn eitt banaslysið í Brúará, landvinningar lúsmýs og þungarokkshátíð Vísbendingar um að síðasta vígið sé fallið „Ef þetta gengur vel mun hún eignast allan bátinn“ Konan sem féll í Brúará er látin Fimm frumvörp fjögurra ráðuneyta samþykkt Klara Baldursdóttir er látin Þyrla Landhelgisgæslunnar kölluð út vegna göngumanns „Kraftmiklar og afgerandi aðgerðir gegn skipulagðri brotastarfsemi“ „Þegar fjármagnið klárast, þá klárast líka aðgengið“ Hressar og skemmtilegar systur með geitur á Geysi Loka hluta útsýnispallsins vegna aurskriðu Sjávarútvegurinn standi höllum fæti Starfsáætlun Alþingis felld úr gildi Höggin dynji á sjávarútveginum og áhugi kvenna á iðnstörfum minnkar Erlendur ferðamaður féll í Brúará Ein á móti rýmkuðu sorgarleyfi „Erum ekki dúkkur sem Snorri getur sagt fyrir verkum“ Kýldi konu eftir kynmök: „Hvað, getur þú ekki meira?“ Missti nánast sjónina þegar sláttuorf skaut steini í annað augað Mál áfengisverslananna komin til ákærusviðs, aftur Frumvarp um farþegalista samþykkt Kolbrún segir gesti nefndarinnar handbendi minnihlutans Löng bílaröð meðan hæðarslá er lagfærð Öllum sagt upp: „Ekkert verið að hugsa um félagsmiðstöðvastarf“ Launahækkunin mun fara í gegn en kerfið endurskoðað í haust Sjá meira