Óþarfi að tilkynna mistök? Eva Hauksdóttir skrifar 3. október 2021 14:02 Þann 29. september sl. flutti Ríkisútvarpið fréttir af því að sjúklingur á Landakotsspítala hefði fyrir mistök fengið lyf sem ekki voru ætluð þeim sjúklingi. Konan dó nokkrum dögum síðar en ekki mun vera talið orsakasamband milli andláts hennar og lyfjanna. Í fréttinni kemur fram að „enn sem komið er“ hafi forsvarsmenn spítalans ekki séð ástæðu til að tilkynna atvikið til landlæknis. Ég hef ekki séð fréttir af því að þeir hafi endurskoðað þessa afstöðu sína. Mistök eru óhjákvæmileg í hvaða starfi sem er en í sumum störfum, þ.á.m. í heilbrigðiskerfinu, geta skiljanleg mistök leitt til hörmunga. Einmitt þessvegna erum við með eftirlitsstofnun, þ.e. embætti landlæknis, sem ætlað er að halda utan um mistök og sjá til þess að heilbrigðisstarfsfólk læri af mistökum annarra, allt í þeim tilgangi að auka öryggi þeirra sem þurfa á heilbrigðisþjónustu að halda. Það er líka þessvegna sem heilbrigðisstarfsfólki ber að tilkynna embættinu um mistök sem eru til þess fallin að hafa afleiðingar. Markmiðið er ekki það að benda á sökudólga og beita þá viðurlögum, þótt það geti í alvarlegum tilvikum orðið ein afleiðinganna, heldur er tilkynningaskyldunni ætlað að draga úr líkum á að sagan endurtaki sig. Þetta kemur skýrt fram í 1. mgr. 9. gr. laga um landlækni og lýðheilsu: Heilbrigðisstofnanir, sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmenn og aðrir sem veita heilbrigðisþjónustu skulu halda skrá um óvænt atvik í þeim tilgangi að finna skýringar á þeim og leita leiða til að tryggja að þau endurtaki sig ekki. Með óvæntu atviki er átt við óhappatilvik, mistök, vanrækslu eða önnur atvik sem valdið hafa sjúklingi tjóni eða hefðu getað valdið sjúklingi tjóni. Í ofangreindu lagaákvæði er jafnframt skýrt hvað átt er við með „óvæntu atviki“, mistök eru þar á meðal. Í 1. mgr. 10. gr. sömu laga er svo kveðið á um tilkynnindaskyldu vegna óvæntra atvika: Heilbrigðisstofnunum, sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmönnum og öðrum sem veita heilbrigðisþjónustu ber að tilkynna landlækni án tafar um óvænt atvik sem valdið hefur eða hefði getað valdið sjúklingi alvarlegu tjóni, svo sem dauða eða varanlegum örkumlum. Jafnframt skal upplýsa sjúkling um hið óvænta atvik án ástæðulausra tafa og nánustu aðstandendur hans þegar það á við. Tilkynningaskylda samkvæmt lögunum nær samkvæmt orðanna hljóðan til mistaka sem hefðu getað valdið alvarlegu tjóni, ekki aðeins mistaka sem hafa slíkar afleiðingar. Sú afstaða yfirmanna Landakotsspítala að óþarft sé að tilkynna um atvik þar sem fárveikri konu voru gefin lyf fyrir mistök væri skiljanleg ef aðeins væri um að ræða bætiefni og verkjalyf sem seld eru án lyfseðlis. Samkvæmt aðstandendum hinnar látnu lítur atvikið þó öllu verr út því hún mun hafa fengið tíu tegundir af lyfjum sem ekki voru ætluð henni, þ.á.m. hjartalyf og flogaveikilyf. Mögulegt er að ekkert þeirra lyfja sem konan fékk hafi verið til þess fallið að hafa skaðleg áhrif á hana. Engu að síður liggur það í hlutarins eðli að tilgangurinn með eftirlitsstofnunum er ekki aðeins sá að tryggja og auka gæði þjónustunnar heldur einnig að efla traust almennings á kerfinu og þeirri þjónustu sem ríkið ber ábyrgð á. Þótt ekki væri nema af þeirri ástæðu væri við hæfi að heilbrigðisstofnanir tilkynntu atvik sem þessi. Ég leyfi mér að fullyrða að flestum leikmönnum finnst mun meira traustvekjandi að heyra að embætti landlæknis hafi ekki séð ástæðu til að rannsaka málið en að þeir sem bera ábyrgð á mistökunum hafi ekki séð ástæðu til að tilkynna þau. Höfundur er lögmaður. Viltu birta grein á Vísi? Sendu okkur póst. Senda grein Eva Hauksdóttir Heilbrigðismál Landspítalinn Mest lesið Opið bréf til Miðflokksmanna Snorri Másson Skoðun Opnum Tröllaskagann Helgi Jóhannsson Skoðun Henti Íslandi undir strætisvagninn Hjörtur J. Guðmundsson Skoðun Jesús who? Atli Þórðarson Skoðun Lesskilningur eða lesblinda??? Jóhannes Jóhannesson Skoðun Forvarnateymi grunnskóla – góð hugmynd sem má ekki sofna Eydís Ásbjörnsdóttir Skoðun Landbúnaðarrúnk Hlédís Sveinsdóttir Skoðun Til þeirra sem fagna Doktornum! Kristján Freyr Halldórsson Skoðun Hringekja verðtryggingar og hárra vaxta Benedikt Gíslason Skoðun Hafa íslenskir neytendur sama rétt og evrópskir? Ásthildur Lóa Þórsdóttir,Ragnar Þór Ingólfsson Skoðun Skoðun Skoðun Landbúnaðarrúnk Hlédís Sveinsdóttir skrifar Skoðun Jesús who? Atli Þórðarson skrifar Skoðun Opið bréf til Miðflokksmanna Snorri Másson skrifar Skoðun Lesskilningur eða lesblinda??? Jóhannes Jóhannesson skrifar Skoðun Henti Íslandi undir strætisvagninn Hjörtur J. Guðmundsson skrifar Skoðun Forvarnateymi grunnskóla – góð hugmynd sem má ekki sofna Eydís Ásbjörnsdóttir skrifar Skoðun Opnum Tröllaskagann Helgi Jóhannsson skrifar Skoðun Ávinningur af endurhæfingu – aukum lífsgæðin Ólafur H. Jóhannsson skrifar Skoðun Hefur þú heyrt þetta áður? Stefnir Húni Kristjánsson skrifar Skoðun Hringekja verðtryggingar og hárra vaxta Benedikt Gíslason skrifar Skoðun Áfram gakk – með kerfisgalla í bakpokanum Harpa Þorsteinsdóttir skrifar Skoðun Til þeirra sem fagna Doktornum! Kristján Freyr Halldórsson skrifar Skoðun Skuldin við úthverfin Jóhanna Dýrunn Jónsdóttir skrifar Skoðun Málgögn og gervigreind Steinþór Steingrímsson,Einar Freyr Sigurðsson,Helga Hilmisdóttir skrifar Skoðun Réttlæti hins sterka. Gildra dómarans Jörgen Ingimar Hansson skrifar Skoðun Einelti er dauðans alvara Kolbrún Áslaugar Baldursdóttir skrifar Skoðun Hafa íslenskir neytendur sama rétt og evrópskir? Ásthildur Lóa Þórsdóttir,Ragnar Þór Ingólfsson skrifar Skoðun Sótt að réttindum kvenna — núna Svandís Svavarsdóttir skrifar Skoðun Afnám tilfærslu milli skattþrepa Breki Pálsson skrifar Skoðun Þegar heilinn sveltur: Tími til að endurhugsa stefnu í geðheilbrigðismálum Vigdís M. Jónsdóttir skrifar Skoðun Opið bréf til umhverfis-, orku- og loftslagsráðherra Bogi Ragnarsson skrifar Skoðun Íslenska þjóð, þú ert núna að gleyma Sighvatur Björgvinsson skrifar Skoðun Tölum íslensku um bíðandi börn: Uppgjöf, svarthol og lögbrot Vigdís Gunnarsdóttir skrifar Skoðun Fjórði hver vinnur í verslun og þjónustu Benedikt S. Benediktsson skrifar Skoðun Engin eftirspurn eftir Viðreisnar- og Samfylkingarmódelinu Andri Steinn Hilmarsson skrifar Skoðun Pabbar, mömmur, afar, ömmur Jón Pétur Zimsen skrifar Skoðun Vellíðan í vinnu Ingrid Kuhlman skrifar Skoðun Hefur vanfjármögnun sveitarfélaga áhrif á byggingarkostnað? Jón Ingi Hákonarson skrifar Skoðun Þar sem gervigreind er raunverulega að breyta öllu Björgmundur Örn Guðmundsson skrifar Skoðun Eru vegir fyrir ferðamenn mikilvægari en vegir fyrir fólk sem býr hér? Petrína Þórunn Jónsdóttir skrifar Sjá meira
Þann 29. september sl. flutti Ríkisútvarpið fréttir af því að sjúklingur á Landakotsspítala hefði fyrir mistök fengið lyf sem ekki voru ætluð þeim sjúklingi. Konan dó nokkrum dögum síðar en ekki mun vera talið orsakasamband milli andláts hennar og lyfjanna. Í fréttinni kemur fram að „enn sem komið er“ hafi forsvarsmenn spítalans ekki séð ástæðu til að tilkynna atvikið til landlæknis. Ég hef ekki séð fréttir af því að þeir hafi endurskoðað þessa afstöðu sína. Mistök eru óhjákvæmileg í hvaða starfi sem er en í sumum störfum, þ.á.m. í heilbrigðiskerfinu, geta skiljanleg mistök leitt til hörmunga. Einmitt þessvegna erum við með eftirlitsstofnun, þ.e. embætti landlæknis, sem ætlað er að halda utan um mistök og sjá til þess að heilbrigðisstarfsfólk læri af mistökum annarra, allt í þeim tilgangi að auka öryggi þeirra sem þurfa á heilbrigðisþjónustu að halda. Það er líka þessvegna sem heilbrigðisstarfsfólki ber að tilkynna embættinu um mistök sem eru til þess fallin að hafa afleiðingar. Markmiðið er ekki það að benda á sökudólga og beita þá viðurlögum, þótt það geti í alvarlegum tilvikum orðið ein afleiðinganna, heldur er tilkynningaskyldunni ætlað að draga úr líkum á að sagan endurtaki sig. Þetta kemur skýrt fram í 1. mgr. 9. gr. laga um landlækni og lýðheilsu: Heilbrigðisstofnanir, sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmenn og aðrir sem veita heilbrigðisþjónustu skulu halda skrá um óvænt atvik í þeim tilgangi að finna skýringar á þeim og leita leiða til að tryggja að þau endurtaki sig ekki. Með óvæntu atviki er átt við óhappatilvik, mistök, vanrækslu eða önnur atvik sem valdið hafa sjúklingi tjóni eða hefðu getað valdið sjúklingi tjóni. Í ofangreindu lagaákvæði er jafnframt skýrt hvað átt er við með „óvæntu atviki“, mistök eru þar á meðal. Í 1. mgr. 10. gr. sömu laga er svo kveðið á um tilkynnindaskyldu vegna óvæntra atvika: Heilbrigðisstofnunum, sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmönnum og öðrum sem veita heilbrigðisþjónustu ber að tilkynna landlækni án tafar um óvænt atvik sem valdið hefur eða hefði getað valdið sjúklingi alvarlegu tjóni, svo sem dauða eða varanlegum örkumlum. Jafnframt skal upplýsa sjúkling um hið óvænta atvik án ástæðulausra tafa og nánustu aðstandendur hans þegar það á við. Tilkynningaskylda samkvæmt lögunum nær samkvæmt orðanna hljóðan til mistaka sem hefðu getað valdið alvarlegu tjóni, ekki aðeins mistaka sem hafa slíkar afleiðingar. Sú afstaða yfirmanna Landakotsspítala að óþarft sé að tilkynna um atvik þar sem fárveikri konu voru gefin lyf fyrir mistök væri skiljanleg ef aðeins væri um að ræða bætiefni og verkjalyf sem seld eru án lyfseðlis. Samkvæmt aðstandendum hinnar látnu lítur atvikið þó öllu verr út því hún mun hafa fengið tíu tegundir af lyfjum sem ekki voru ætluð henni, þ.á.m. hjartalyf og flogaveikilyf. Mögulegt er að ekkert þeirra lyfja sem konan fékk hafi verið til þess fallið að hafa skaðleg áhrif á hana. Engu að síður liggur það í hlutarins eðli að tilgangurinn með eftirlitsstofnunum er ekki aðeins sá að tryggja og auka gæði þjónustunnar heldur einnig að efla traust almennings á kerfinu og þeirri þjónustu sem ríkið ber ábyrgð á. Þótt ekki væri nema af þeirri ástæðu væri við hæfi að heilbrigðisstofnanir tilkynntu atvik sem þessi. Ég leyfi mér að fullyrða að flestum leikmönnum finnst mun meira traustvekjandi að heyra að embætti landlæknis hafi ekki séð ástæðu til að rannsaka málið en að þeir sem bera ábyrgð á mistökunum hafi ekki séð ástæðu til að tilkynna þau. Höfundur er lögmaður.
Hafa íslenskir neytendur sama rétt og evrópskir? Ásthildur Lóa Þórsdóttir,Ragnar Þór Ingólfsson Skoðun
Skoðun Málgögn og gervigreind Steinþór Steingrímsson,Einar Freyr Sigurðsson,Helga Hilmisdóttir skrifar
Skoðun Hafa íslenskir neytendur sama rétt og evrópskir? Ásthildur Lóa Þórsdóttir,Ragnar Þór Ingólfsson skrifar
Skoðun Þegar heilinn sveltur: Tími til að endurhugsa stefnu í geðheilbrigðismálum Vigdís M. Jónsdóttir skrifar
Skoðun Engin eftirspurn eftir Viðreisnar- og Samfylkingarmódelinu Andri Steinn Hilmarsson skrifar
Skoðun Eru vegir fyrir ferðamenn mikilvægari en vegir fyrir fólk sem býr hér? Petrína Þórunn Jónsdóttir skrifar
Hafa íslenskir neytendur sama rétt og evrópskir? Ásthildur Lóa Þórsdóttir,Ragnar Þór Ingólfsson Skoðun