Sjúkra­tryggingar réðu illa við læknana í Reykja­vík

Gagnrýnt er að engar kostnaðar- og þarfagreiningar hafi verið gerðar í aðdraganda samningsins og að nægjanlegt eftirlit með innheimtu samkvæmt gjaldskrá samningsins sé ekki tryggt. Vísbendingar séu um að samningurinn sé afkastahvetjandi án þess að kostnaðaraðhald sé til staðar.

Fjölmargar athugasemdir eru gerðar við samningsferli Sjúkratrygginga síðustu fimm ár í nýrri stjórnsýsluúttekt Ríkisendurskoðunar sem segir framgang stofnunarinnar ekki alltaf hafa verið í samræmi við lög.

Ríkisendurskoðun segir að almennt þurfi að styrkja stöðu Sjúkratrygginga við samningagerð og efla eftirlit með kostnaði við samninga. Fjöldi starfsmanna sem sinni eftirliti sé í engu samræmi við upphaflegar áætlanir tengdar stofnun Sjúkratrygginga og þá hagsmuni sem séu í húfi. 177 milljarðar króna fóru í gegnum Sjúkratryggingar árið 2024 vegna málaflokka sem stofnunin semur um.

Samningur við Læknafélag Reykjavíkur í litlu samræmi við markmið

Kostnaður Sjúkratrygginga vegna samnings við sérgreinalækna nam 13,3 milljörðum króna árið 2024. Sá er þriðji kostnaðarsamasti samningur Sjúkratrygginga, á eftir samningi við Landspítalann um þjónustutengda fjármögnun og samningi við hjúkrunarheimili.

Í úttekt Ríkisendurskoðunar er meðal annars fjallað um núgilandi samning Sjúkratrygginga við Læknafélag Reykjavíkur. Hann er sagður vera í litlu samræmi við þau samningsmarkmið sem heilbrigðisráðuneytið lagði upp með í byrjun ferlisins og þá virðist samningsstaða Sjúkratrygginga hafa verið veik.

„Þrátt fyrir að stofnunin hafi lýst yfir vilja til að breyta samningnum virðist hún hvorki hafa haft nægilega fagþekkingu né þann styrk sem þarf til að ná markvissum samningi við sterka viðsemjendur.“

Hvorki Sjúkratryggingar né heilbrigðisráðuneytið hafi unnið þarfa- eða kostnaðargreiningu í aðdraganda samningsins og ekki farið eftir ábendingum sem meðal annars komu fram í fyrri úttekt Ríkisendurskoðunar frá árinu 2018. Læknafélag Reykjavíkur er félag lækna sem að hluta eða öllu leyti starfa sjálfstætt og einskorðast félagsmenn ekki við Reykjavík. 

„Gagnsæi og upplýsingagjöf vegna raunkostnaðar þjónustuveitenda er ekki tryggð í nýjum samningi og þá er vandséð hvernig heilbrigðisyfirvöld geta tryggt aðhald og hagkvæmni í rekstri samningsins til framtíðar,“ segir í nýju úttektinni sem Ríkisendurskoðun lagðist í að eigin frumkvæði.

„Að mati Ríkisendurskoðunar inniheldur samningur Sjúkratrygginga og Læknafélags Reykjavíkur fjárhagslega hvata til mikilla afkasta án viðeigandi aðhalds af hálfu kaupanda þjónustunnar. Þær leiðir sem Sjúkratryggingar höfðu áður til að tryggja kostnaðaraðhald samkvæmt eldri samningum eru ekki lengur til staðar. Er þetta í andstöðu við markmið laga um Sjúkratryggingar sem kveða á um að semja eigi um markviss og þjóðhagslega hagkvæm kaup á heilbrigðisþjónustu.“

Hafi ekki góða mynd af raunkostnaði þjónustunnar

Stjórnsýsluúttekt Ríkisendurskoðunar nær til síðustu fimm ára en stofnunin hefur áður bent á skýra annmarka í tengslum við gerð, framkvæmd og eftirlit með nokkrum kostnaðarsömustu samningum Sjúkratrygginga í áðurnefndri skýrslu frá árinu 2018. Vildi Ríkisendurskoðun með nýju úttektinni kanna hvort búið væri að bregðast við fyrri tilmælum.

Í þessu skyni skoðaði Ríkisendurskoðun meðal annars samninga sem Sjúkratryggingar gerðu við einkaaðila um annars stigs heilbrigðisþjónustu sem veitt er utan sjúkrahúsa. Varpar sú skoðun ljósi á veika samningsstöðu Sjúkratrygginga og oft yfirburðastöðu viðsemjenda hennar, að mati Ríkisendurskoðunar. Sjúkratryggingar skorti til að mynda þekkingu og greiningar á kostnaði við aðkeypta þjónustu og hversu mikil þörfin er. Þetta styrki frekar stöðu viðsemjenda Sjúkratrygginga.

„Allt frá setningu laga um sjúkratryggingar árið 2008 hefur legið fyrir að grundvöllur markvissra og hagkvæmra kaupa á heilbrigðisþjónustu hvíli á greiningu á þörfum og kostnaði slíkrar þjónustu. Að mati Ríkisendurskoðunar er alvarlegt að enn séu ekki til staðar skýrar skilgreiningar og útfærslur á því hvað felst í slíkum greiningum og hverjum beri að vinna þær,“ segir í úttektinni.

Sjúkratryggingar hafi enn ekki yfir að ráða þeirri þekkingu og mannauði sem þurfi til að gera nauðsynlegar þarfa- og kostnaðargreiningar í tengslum við samninga. Ríkisendurskoðun segir mikilvægt að Sjúkratryggingar efli eftirlit með raunkostnaði þjónustuveitenda og nýti þær upplýsingar við samningsgerð.

Sigurður H. Helgason er forstjóri Sjúkratrygginga Íslands. Hann var skipaður af Willum Þór Þórssyni, þáverandi heilbrigðisráðherra, í byrjun ársins 2023. Sigurður tók við af Maríu Heimisdóttur sem sagði upp störfum í lok árs 2022 eftir að hafa gagnrýnt vanfjármögnun Sjúkratrygginga í bréfi til fjárlaganefndar Alþingis.

Eftirlit um tíma vart til staðar

Eftirlit með framkvæmd samninga Sjúkratrygginga hefur sömuleiðis verið brotakennt og á tímabili vart til staðar, að sögn Ríkisendurskoðunar. Þá vanti verulega upp á að Sjúkratryggingar leggi mat á árangur samninga.

Ríkisendurskoðun segir enn fremur að styrkja þurfi innra eftirlit stofnunarinnar og þá skorti innleiðingu innri endurskoðunar í samræmi við lög um opinber fjármál og alþjóðlega staðla.

Einnig leiddi athugun í ljós að innkaupaferli sem lýst er í lögum og reglugerð um Sjúkratryggingar hafi ekki alltaf verið fylgt.

„Með setningu laga um sjúkratryggingar átti verklag ríkisins við samningagerð að verða skipulegra og faglegra, með betri nýtingu fjármuna og bættri kostnaðarvitund. Það hefur því miður ekki orðið og eru Sjúkratryggingar ekki nema að hluta til að sinna lögbundna hlutverki sínu.”

Gæðakröfur ekki í samræmi við lög

Ríkisendurskoðun gerir einnig athugasemdir við samninga Sjúkratrygginga við heilbrigðisfyrirtæki á einkamarkaði um liðskiptaaðgerðir árið 2023. Samningarnir voru gerðir í kjölfar fyrirmæla frá heilbrigðisráðuneytinu sem vildi með þeim stytta langa biðlista eftir liðskiptaaðgerðum hjá opinberum heilbrigðisstofnunum.

Bent er á í úttektinni að Sjúkratryggingar hafi ekki gert samræmdar gæðakröfur og fyrirtækjum sjálfum gert að tilgreina hvaða gæðavísa ætti að styðjast við. Reyndust þeir því mismunandi milli aðila. Ríkisendurskoðun segir þetta verklag ekki í samræmi við lög um sjúkratryggingar og mikilvægt sé að sjúklingum sé tryggð sambærileg þjónusta óháð því hvar hún er veitt.

„Ljóst er að undirbúningur vegna samninganna fyrir árið 2023 var rýr, bæði af hálfu heilbrigðisráðuneytis og Sjúkratrygginga,“ segir í úttekt Ríkisendurskoðunar. Fram kom í svörum Sjúkratrygginga að mikið kapp hafi verið lagt á að ná samningum sem fyrst sem olli því meðal annars að ekki náðist að semja samræmd gæðaviðmið,“ segir í skýrslu Ríkisendurskoðunar til Alþingis.

Könnuðust ekki við þá biðlista sem átti að vinna niður

Árið 2024 gengu Sjúkratryggingar til samninga við heilbrigðisfyrirtæki á einkamarkaði um svokallaðar lýðheilsutengdar aðgerðir í kjölfar fyrirmæla frá heilbrigðisráðuneytinu, aftur með það að markmiði að stytta bið sjúklinga eftir aðgerðum.

Eftir að stofnunin auglýsti eftir aðilum sem gætu tekið að sér valdar liðskiptaaðgerðir, bakaðgerðir og kviðsjáraðgerðir vegna endómetríósu barst erindi frá yfirlæknum kvenlækningadeilda Landspítala, Heilbrigðisstofnunar Vesturlands og Sjúkrahússins á Akureyri.

„Þar kom fram að þeim væri ekki kunnugt um að biðlistar væru í slíkar aðgerðir. Óskuðu þeir eftir upplýsingum um hvaða biðlista ætti að vinna niður með samningum, hvaða kröfur yrðu gerðar um þverfaglega nálgun hjá þeim sem tækju að sér verkin og hver ætti að sinna eftirliti með sjúklingum í kjölfar slíkra aðgerða, m.a. með fylgikvillum eða versnun verkja,“ segir í úttektinni.

Sjúkratryggingar hafi í kjölfarið kannað hjá heilbrigðisráðuneytinu hvort áherslur yrðu endurskoðaðar eða breyttar í ljósi athugasemda yfirlæknanna og fengið þau svör að Sjúkratryggingar skyldu halda sínu striki og semja um aðgerðirnar.

„Það væri áhersla ráðherra að bjóða upp á slíkar aðgerðir utan sjúkrahúsa. Samningurinn skyldi þó taka til eins fárra aðgerða og vera eins stuttur og mögulegt væri, bæði ef í ljós kæmi að biðlistar færu að lengjast eða þörf fyrir aðgerðir reyndist minni.“

Ríkisendurskoðun gagnrýnir að Sjúkratryggingar hafi gert skammtímasamkomulag um ýmsar aðgerðir árið 2024 þrátt fyrir kveðið hafi verið að samningar yrðu gerðir til lengri tíma, eða allt að fimm ára, þegar samningarnir voru auglýstir.

Mikilvægt að taka athugasemdir Landspítalans um útvistun aðgerða

Stjórnendur Landspítalans segja mikilvægt að stuðst sé við gögn um raunþörf áður en fleiri skurðstofurými eru opnuð hjá sjálfstætt starfandi skurðlæknum í því skyni að stytta bið í valdar aðgerðir.

Skortur sé á þjálfuðu starfsfólki með rétta hæfni til að framkvæma skurðaðgerðir og því viðbúið að ef auka eigi framleiðslu utan Landspítala verði sótt í starfsfólk spítalans sem ekki geti keppt við kjör sem bjóðast á einkamarkaði. Slíkt muni með tímanum lengja biðlista í aðrar aðgerðir sem sannarlega þarfnist aðkomu Landspítala vegna sérþekkingar og sérhæfðrar þjónustu.

„Raunniðurstaða geti því orðið sú að meira framboð verði af skurðaðgerðum fyrir minna veika sjúklinga og mögulega minna framboð á sérhæfðari aðgerðum fyrir veikari sjúklinga,“ er haft eftir Landspítalanum í skýrslunni.

„Ríkisendurskoðun telur mikilvægt að athugasemdir Landspítala verði teknar alvarlega og að þessi sjónarmið séu höfð til hliðsjónar þegar ákvarðanir eru teknar um útboð tiltekinna aðgerðarflokka til einkaaðila. Mikilvægt er að slíkar ákvarðanir grundvallist á greiningum og góðum undirbúningi,“ segir í úttekt Ríkisendurskoðunar á samningsgerð og eftirliti Sjúkratrygginga Íslands.