Úttekt landlæknis: Nýttu ekki innra gæðaeftirlit til að fá betri yfirsýn Atli Ísleifsson skrifar 24. febrúar 2021 14:11 Tilkynnt var um alvarlegt atvik í tengslum við skimun fyrir leghálskrabbameini í júlí síðasta sumar. Við endurskoðun á skimunarsýni frá árinu 2018 höfðu greinst hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Vísir/Vilhelm Leitarmiðstöð Krabbameinsfélags Íslands (LKÍ) hefði getað nýtt ákveðna hluta innra gæðaeftirlits síns til að hafa betri yfirsýn á gæði frumugreininga í heild. Þetta er ein af niðurstöðum hlutaúttektar embættis landlæknis á LKÍ sem ákveðið var að ráðast í í kjölfar tilkynningar til embættisins um alvarlegt atvik í júlí 2020. Við endurskoðun á skimunarsýni konu frá árinu 2018 greindust hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Kom þetta í ljós þegar sýnið hafði verið endurskoðað, í samræmi við hefðbundið verklag, eftir að kona greindist með ólæknandi krabbamein í júní 2020. Þurftu að endurskoða um fimm þúsund sýni Í kjölfar atviksins ákvað LKÍ að ástæða væri til að endurskoða valin einskoðuð sýni frá árunum 2017 til 2019, samtals tæplega fimm þúsund sýni. Voru rúmlega tvö hundruð konur að endingu kallaðar til frekari skoðunar eftir þá skoðun. „Niðurstaða liggur nú fyrir hjá 194 konum eftir nýtt leghálssýni; 25 konum var ráðlögð leghálsspeglun og 10 konum var ráðlagður keiluskurður. Ekki hafa fundist nein ífarandi krabbamein,“ segir í úttektinni sem birt var á vef landlæknis í dag. Þar segir ennfremur að sjónum hafi verið beint sérstaklega að kerfislægu þáttunum sem gætu hafa haft áhrif, „enda [séu] það oftast samverkandi þættir, mannlegir og kerfislægir, sem [leiði] til alvarlegra atvika í heilbrigðisþjónustu.“ Ekki nýttur eins og hann gaf möguleika til Í matskafla úttektarinnar segir að innra gæðaeftirlit hafi verið viðhaft og ákveðnar niðurstöður þess eftirlits teknar saman og birtar árlega. „Heildarniðurstöður 10% endurskoðunar eðlilegra sýna hafa hins vegar ekki verið teknar saman hin síðari ár og sá þáttur gæðaeftirlitsins því ekki verið nýttur eins og hann gaf möguleika til. Ábyrgð á þeim þætti gæðaeftirlitsins og mati á niðurstöðum þess virðist hafa verið óljós,“ segir í úttektinni. Segir enn fremur að með heildarniðurstöðu tíu prósent slembiúrtaks einskoðaðra sýna og greiningasniðs sérhvers frumugreinis við innra gæðaeftirlit á frumurannsóknastofu hefðu stjórnendur LKÍ getað fengið betri yfirsýn yfir gæði starfseminnar og með tölulegum upplýsingum. Sömuleiðis hefði gefist möguleiki á að styrkja mat á færni einstakra starfsmanna og meta þörf fyrir endurmenntun. Þannig hefði verið hægt að bregðast tímanlega og markvisst við frávikum og lágmarka enn frekar hættuna á röngum frumugreiningum. Umsjón með skimun fyrir leghálskrabbameini fluttist til heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins um liðin áramót. Mistök við greiningu hjá Krabbameinsfélaginu Skimun fyrir krabbameini Heilbrigðismál Tengdar fréttir Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00 Mest lesið Íranir neita að hafa skotið eldflaugum Erlent Segja manninn hafa glímt við alvarleg veikindi Innlent Áhrifavaldur sakaður um að bera ábyrgð á dauða dóttur sinnar Erlent Stuðningur við veiðigjaldafrumvarpið dregst saman Innlent Fjögur búsetuúrræði Vinnumálastofnunar standa auð Innlent Ný skýrsla: Bandaríkjunum mistókst að eyðileggja kjarnorkumannvirki Írana Erlent Breytingar á lögum um sjúkratryggingar mismuni eftir efnahagsstöðu Innlent „Þetta rugl í Kastljósi í gær af hálfu forsætisráðherra er skammarlegt“ Innlent Sektaður um 240 þúsund fyrir að halda sauðfé í Grindavík Innlent Ekki um sama þvott að ræða í Björg og Fönn Innlent Fleiri fréttir Margir í vandræðum vegna of skyggðra rúðna Tillögur um skattalækkanir felldar: Segir ótrúlegt að hlusta á rök „Skattfylkingarinnar“ Segja manninn hafa glímt við alvarleg veikindi Reiður Trump, fiskeldisáform í Eyjafirði og fjölbragðaglíma Efla samstarf Háskóla Íslands og Íslenskrar erfðagreiningar Vilja bjóða út eftirlit en meirihlutanum líst ekkert á það Stuðningur við veiðigjaldafrumvarpið dregst saman Ekki um sama þvott að ræða í Björg og Fönn Páll skipstjóri krefur Ríkisútvarpið um milljónir króna „Þetta rugl í Kastljósi í gær af hálfu forsætisráðherra er skammarlegt“ Vopnahlé í Miðausturlöndum í hættu og veiðigjöldin enn til umræðu Eldur í tveimur taugrindum Sektaður um 240 þúsund fyrir að halda sauðfé í Grindavík Fundað á Alþingi fram á nótt og framhald strax klukkan tíu Breytingar á lögum um sjúkratryggingar mismuni eftir efnahagsstöðu 42 prósent fanga erlendir ríkisborgarar Sé tilraun til að þagga niður í gagnrýni Fjögur búsetuúrræði Vinnumálastofnunar standa auð Ísraelar samþykkja vopnahlé Trumps Æf vegna ummæla Kristrúnar um falsfréttir: „Þessi skammarlegu, ómaklegu ummæli“ Engar stórvirkjanir í Skagafirði en opið að fara í Kjalölduveitu Ísland muni ekki verja fimm prósentum til varnarmála Mikill reykur eftir að kviknaði í annarri efnalaug „Við erum auðvitað ekki komin þangað“ Telja einhvern hér á landi búa yfir vitneskju um hvað kom fyrir Jón Þröst Fleiri handteknir í Borgarnesi Átök breiðast út í Mið-Austurlöndum, virkjanaáform og brúðkaup Bezos Gert að greiða fyrrverandi manni sínum bætur vegna dreifingar á nektarmynd Sextán ár fyrir að bana dóttur sinni Leita fulltingis forseta til að fá upplýsingar um veiðigjöld Sjá meira
Við endurskoðun á skimunarsýni konu frá árinu 2018 greindust hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Kom þetta í ljós þegar sýnið hafði verið endurskoðað, í samræmi við hefðbundið verklag, eftir að kona greindist með ólæknandi krabbamein í júní 2020. Þurftu að endurskoða um fimm þúsund sýni Í kjölfar atviksins ákvað LKÍ að ástæða væri til að endurskoða valin einskoðuð sýni frá árunum 2017 til 2019, samtals tæplega fimm þúsund sýni. Voru rúmlega tvö hundruð konur að endingu kallaðar til frekari skoðunar eftir þá skoðun. „Niðurstaða liggur nú fyrir hjá 194 konum eftir nýtt leghálssýni; 25 konum var ráðlögð leghálsspeglun og 10 konum var ráðlagður keiluskurður. Ekki hafa fundist nein ífarandi krabbamein,“ segir í úttektinni sem birt var á vef landlæknis í dag. Þar segir ennfremur að sjónum hafi verið beint sérstaklega að kerfislægu þáttunum sem gætu hafa haft áhrif, „enda [séu] það oftast samverkandi þættir, mannlegir og kerfislægir, sem [leiði] til alvarlegra atvika í heilbrigðisþjónustu.“ Ekki nýttur eins og hann gaf möguleika til Í matskafla úttektarinnar segir að innra gæðaeftirlit hafi verið viðhaft og ákveðnar niðurstöður þess eftirlits teknar saman og birtar árlega. „Heildarniðurstöður 10% endurskoðunar eðlilegra sýna hafa hins vegar ekki verið teknar saman hin síðari ár og sá þáttur gæðaeftirlitsins því ekki verið nýttur eins og hann gaf möguleika til. Ábyrgð á þeim þætti gæðaeftirlitsins og mati á niðurstöðum þess virðist hafa verið óljós,“ segir í úttektinni. Segir enn fremur að með heildarniðurstöðu tíu prósent slembiúrtaks einskoðaðra sýna og greiningasniðs sérhvers frumugreinis við innra gæðaeftirlit á frumurannsóknastofu hefðu stjórnendur LKÍ getað fengið betri yfirsýn yfir gæði starfseminnar og með tölulegum upplýsingum. Sömuleiðis hefði gefist möguleiki á að styrkja mat á færni einstakra starfsmanna og meta þörf fyrir endurmenntun. Þannig hefði verið hægt að bregðast tímanlega og markvisst við frávikum og lágmarka enn frekar hættuna á röngum frumugreiningum. Umsjón með skimun fyrir leghálskrabbameini fluttist til heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins um liðin áramót.
Mistök við greiningu hjá Krabbameinsfélaginu Skimun fyrir krabbameini Heilbrigðismál Tengdar fréttir Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00 Mest lesið Íranir neita að hafa skotið eldflaugum Erlent Segja manninn hafa glímt við alvarleg veikindi Innlent Áhrifavaldur sakaður um að bera ábyrgð á dauða dóttur sinnar Erlent Stuðningur við veiðigjaldafrumvarpið dregst saman Innlent Fjögur búsetuúrræði Vinnumálastofnunar standa auð Innlent Ný skýrsla: Bandaríkjunum mistókst að eyðileggja kjarnorkumannvirki Írana Erlent Breytingar á lögum um sjúkratryggingar mismuni eftir efnahagsstöðu Innlent „Þetta rugl í Kastljósi í gær af hálfu forsætisráðherra er skammarlegt“ Innlent Sektaður um 240 þúsund fyrir að halda sauðfé í Grindavík Innlent Ekki um sama þvott að ræða í Björg og Fönn Innlent Fleiri fréttir Margir í vandræðum vegna of skyggðra rúðna Tillögur um skattalækkanir felldar: Segir ótrúlegt að hlusta á rök „Skattfylkingarinnar“ Segja manninn hafa glímt við alvarleg veikindi Reiður Trump, fiskeldisáform í Eyjafirði og fjölbragðaglíma Efla samstarf Háskóla Íslands og Íslenskrar erfðagreiningar Vilja bjóða út eftirlit en meirihlutanum líst ekkert á það Stuðningur við veiðigjaldafrumvarpið dregst saman Ekki um sama þvott að ræða í Björg og Fönn Páll skipstjóri krefur Ríkisútvarpið um milljónir króna „Þetta rugl í Kastljósi í gær af hálfu forsætisráðherra er skammarlegt“ Vopnahlé í Miðausturlöndum í hættu og veiðigjöldin enn til umræðu Eldur í tveimur taugrindum Sektaður um 240 þúsund fyrir að halda sauðfé í Grindavík Fundað á Alþingi fram á nótt og framhald strax klukkan tíu Breytingar á lögum um sjúkratryggingar mismuni eftir efnahagsstöðu 42 prósent fanga erlendir ríkisborgarar Sé tilraun til að þagga niður í gagnrýni Fjögur búsetuúrræði Vinnumálastofnunar standa auð Ísraelar samþykkja vopnahlé Trumps Æf vegna ummæla Kristrúnar um falsfréttir: „Þessi skammarlegu, ómaklegu ummæli“ Engar stórvirkjanir í Skagafirði en opið að fara í Kjalölduveitu Ísland muni ekki verja fimm prósentum til varnarmála Mikill reykur eftir að kviknaði í annarri efnalaug „Við erum auðvitað ekki komin þangað“ Telja einhvern hér á landi búa yfir vitneskju um hvað kom fyrir Jón Þröst Fleiri handteknir í Borgarnesi Átök breiðast út í Mið-Austurlöndum, virkjanaáform og brúðkaup Bezos Gert að greiða fyrrverandi manni sínum bætur vegna dreifingar á nektarmynd Sextán ár fyrir að bana dóttur sinni Leita fulltingis forseta til að fá upplýsingar um veiðigjöld Sjá meira
Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00