Úttekt landlæknis: Nýttu ekki innra gæðaeftirlit til að fá betri yfirsýn Atli Ísleifsson skrifar 24. febrúar 2021 14:11 Tilkynnt var um alvarlegt atvik í tengslum við skimun fyrir leghálskrabbameini í júlí síðasta sumar. Við endurskoðun á skimunarsýni frá árinu 2018 höfðu greinst hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Vísir/Vilhelm Leitarmiðstöð Krabbameinsfélags Íslands (LKÍ) hefði getað nýtt ákveðna hluta innra gæðaeftirlits síns til að hafa betri yfirsýn á gæði frumugreininga í heild. Þetta er ein af niðurstöðum hlutaúttektar embættis landlæknis á LKÍ sem ákveðið var að ráðast í í kjölfar tilkynningar til embættisins um alvarlegt atvik í júlí 2020. Við endurskoðun á skimunarsýni konu frá árinu 2018 greindust hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Kom þetta í ljós þegar sýnið hafði verið endurskoðað, í samræmi við hefðbundið verklag, eftir að kona greindist með ólæknandi krabbamein í júní 2020. Þurftu að endurskoða um fimm þúsund sýni Í kjölfar atviksins ákvað LKÍ að ástæða væri til að endurskoða valin einskoðuð sýni frá árunum 2017 til 2019, samtals tæplega fimm þúsund sýni. Voru rúmlega tvö hundruð konur að endingu kallaðar til frekari skoðunar eftir þá skoðun. „Niðurstaða liggur nú fyrir hjá 194 konum eftir nýtt leghálssýni; 25 konum var ráðlögð leghálsspeglun og 10 konum var ráðlagður keiluskurður. Ekki hafa fundist nein ífarandi krabbamein,“ segir í úttektinni sem birt var á vef landlæknis í dag. Þar segir ennfremur að sjónum hafi verið beint sérstaklega að kerfislægu þáttunum sem gætu hafa haft áhrif, „enda [séu] það oftast samverkandi þættir, mannlegir og kerfislægir, sem [leiði] til alvarlegra atvika í heilbrigðisþjónustu.“ Ekki nýttur eins og hann gaf möguleika til Í matskafla úttektarinnar segir að innra gæðaeftirlit hafi verið viðhaft og ákveðnar niðurstöður þess eftirlits teknar saman og birtar árlega. „Heildarniðurstöður 10% endurskoðunar eðlilegra sýna hafa hins vegar ekki verið teknar saman hin síðari ár og sá þáttur gæðaeftirlitsins því ekki verið nýttur eins og hann gaf möguleika til. Ábyrgð á þeim þætti gæðaeftirlitsins og mati á niðurstöðum þess virðist hafa verið óljós,“ segir í úttektinni. Segir enn fremur að með heildarniðurstöðu tíu prósent slembiúrtaks einskoðaðra sýna og greiningasniðs sérhvers frumugreinis við innra gæðaeftirlit á frumurannsóknastofu hefðu stjórnendur LKÍ getað fengið betri yfirsýn yfir gæði starfseminnar og með tölulegum upplýsingum. Sömuleiðis hefði gefist möguleiki á að styrkja mat á færni einstakra starfsmanna og meta þörf fyrir endurmenntun. Þannig hefði verið hægt að bregðast tímanlega og markvisst við frávikum og lágmarka enn frekar hættuna á röngum frumugreiningum. Umsjón með skimun fyrir leghálskrabbameini fluttist til heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins um liðin áramót. Mistök við greiningu hjá Krabbameinsfélaginu Skimun fyrir krabbameini Heilbrigðismál Tengdar fréttir Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00 Mest lesið Mjög gjarnan kölluð nasisti og fasisti Innlent Barn á óskoðuðum bíl á 151 kílómetra hraða Innlent Páskaeggjaframleiðandi fagnar gagnrýni á málshætti Innlent Deilt um „Pope Francis“ forsetans: „Óboðlegt og óskiljanlegt“ eða hneykslunargirni heilagra? Innlent Sagður bjóða frið fyrir formlega eign á Krímskaga Erlent Vildi „tagga“ Frans páfa en niðurstaðan reyndist slysaleg Innlent Segir 60 mínútur hafa misst sjálfstæðið og hættir Erlent Valdatafl í Vatíkaninu: Hver verður næsti páfi? Erlent Drottningin lögð inn vegna veikinda Erlent Oscar þori varla út úr húsi af ótta við að vera sendur úr landi Innlent Fleiri fréttir Beint flug milli Akureyrar og útlanda aldrei verið meira „Ég er mannleg“ Segir líklega langt í næsta gos við Sundhnúka Óþarfi að nota kauðslega þýdda málshætti í páskaeggin Lofar betra sumri en í fyrra Fagnar umræðu um þátttöku Ísraels og segir útspil ráðherra gagnlegt Oscar þori varla út úr húsi af ótta við að vera sendur úr landi Breytingar á gosvirkni, júró-þrýstingur og umdeildir málshættir Missti vélarafl suður af Snæfellsnesi Reiknar með að sækja útför Frans páfa Páskaeggjaframleiðandi fagnar gagnrýni á málshætti Vildi „tagga“ Frans páfa en niðurstaðan reyndist slysaleg „Hér hefur verið unninn skaði sem þarf að stöðva“ Landris heldur áfram en dregið hefur úr hraðanum „Skrítið og óeðlilegt“ að Ísrael fái að vera með í Eurovision Barn á óskoðuðum bíl á 151 kílómetra hraða Gallar í nýbyggingum: Eigendur nýrra íbúða eigi ríkari rétt Ráðherra ræðir þátttöku Ísraels í Eurovision Vill að allir flokkar hafi hlutverk í borgarstjórn Mótmæltu brottvísun Oscars við dómsmálaráðuneytið Reyndu að fá Ingu á sitt band með fötu af „extra crispy“ kjúklingavængjum Mjög gjarnan kölluð nasisti og fasisti Stöðvaður á 116 kílómetra hraða Þrjátíu prestar krefjast dvalarleyfis fyrir Oscar Deilt um „Pope Francis“ forsetans: „Óboðlegt og óskiljanlegt“ eða hneykslunargirni heilagra? Hvalreki í Njarðvík við Borgarfjörð eystri Forsætisráðherra vill sjá nýtt fangelsi á Stóra Hrauni sem fyrst „Til hamingju hálfvitar“ Svikahrappur beið eftir flugferð framkvæmdastjórans Frans páfi, forsætisráðherra um fangelsismál og villtur páfagaukur Sjá meira
Við endurskoðun á skimunarsýni konu frá árinu 2018 greindust hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Kom þetta í ljós þegar sýnið hafði verið endurskoðað, í samræmi við hefðbundið verklag, eftir að kona greindist með ólæknandi krabbamein í júní 2020. Þurftu að endurskoða um fimm þúsund sýni Í kjölfar atviksins ákvað LKÍ að ástæða væri til að endurskoða valin einskoðuð sýni frá árunum 2017 til 2019, samtals tæplega fimm þúsund sýni. Voru rúmlega tvö hundruð konur að endingu kallaðar til frekari skoðunar eftir þá skoðun. „Niðurstaða liggur nú fyrir hjá 194 konum eftir nýtt leghálssýni; 25 konum var ráðlögð leghálsspeglun og 10 konum var ráðlagður keiluskurður. Ekki hafa fundist nein ífarandi krabbamein,“ segir í úttektinni sem birt var á vef landlæknis í dag. Þar segir ennfremur að sjónum hafi verið beint sérstaklega að kerfislægu þáttunum sem gætu hafa haft áhrif, „enda [séu] það oftast samverkandi þættir, mannlegir og kerfislægir, sem [leiði] til alvarlegra atvika í heilbrigðisþjónustu.“ Ekki nýttur eins og hann gaf möguleika til Í matskafla úttektarinnar segir að innra gæðaeftirlit hafi verið viðhaft og ákveðnar niðurstöður þess eftirlits teknar saman og birtar árlega. „Heildarniðurstöður 10% endurskoðunar eðlilegra sýna hafa hins vegar ekki verið teknar saman hin síðari ár og sá þáttur gæðaeftirlitsins því ekki verið nýttur eins og hann gaf möguleika til. Ábyrgð á þeim þætti gæðaeftirlitsins og mati á niðurstöðum þess virðist hafa verið óljós,“ segir í úttektinni. Segir enn fremur að með heildarniðurstöðu tíu prósent slembiúrtaks einskoðaðra sýna og greiningasniðs sérhvers frumugreinis við innra gæðaeftirlit á frumurannsóknastofu hefðu stjórnendur LKÍ getað fengið betri yfirsýn yfir gæði starfseminnar og með tölulegum upplýsingum. Sömuleiðis hefði gefist möguleiki á að styrkja mat á færni einstakra starfsmanna og meta þörf fyrir endurmenntun. Þannig hefði verið hægt að bregðast tímanlega og markvisst við frávikum og lágmarka enn frekar hættuna á röngum frumugreiningum. Umsjón með skimun fyrir leghálskrabbameini fluttist til heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins um liðin áramót.
Mistök við greiningu hjá Krabbameinsfélaginu Skimun fyrir krabbameini Heilbrigðismál Tengdar fréttir Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00 Mest lesið Mjög gjarnan kölluð nasisti og fasisti Innlent Barn á óskoðuðum bíl á 151 kílómetra hraða Innlent Páskaeggjaframleiðandi fagnar gagnrýni á málshætti Innlent Deilt um „Pope Francis“ forsetans: „Óboðlegt og óskiljanlegt“ eða hneykslunargirni heilagra? Innlent Sagður bjóða frið fyrir formlega eign á Krímskaga Erlent Vildi „tagga“ Frans páfa en niðurstaðan reyndist slysaleg Innlent Segir 60 mínútur hafa misst sjálfstæðið og hættir Erlent Valdatafl í Vatíkaninu: Hver verður næsti páfi? Erlent Drottningin lögð inn vegna veikinda Erlent Oscar þori varla út úr húsi af ótta við að vera sendur úr landi Innlent Fleiri fréttir Beint flug milli Akureyrar og útlanda aldrei verið meira „Ég er mannleg“ Segir líklega langt í næsta gos við Sundhnúka Óþarfi að nota kauðslega þýdda málshætti í páskaeggin Lofar betra sumri en í fyrra Fagnar umræðu um þátttöku Ísraels og segir útspil ráðherra gagnlegt Oscar þori varla út úr húsi af ótta við að vera sendur úr landi Breytingar á gosvirkni, júró-þrýstingur og umdeildir málshættir Missti vélarafl suður af Snæfellsnesi Reiknar með að sækja útför Frans páfa Páskaeggjaframleiðandi fagnar gagnrýni á málshætti Vildi „tagga“ Frans páfa en niðurstaðan reyndist slysaleg „Hér hefur verið unninn skaði sem þarf að stöðva“ Landris heldur áfram en dregið hefur úr hraðanum „Skrítið og óeðlilegt“ að Ísrael fái að vera með í Eurovision Barn á óskoðuðum bíl á 151 kílómetra hraða Gallar í nýbyggingum: Eigendur nýrra íbúða eigi ríkari rétt Ráðherra ræðir þátttöku Ísraels í Eurovision Vill að allir flokkar hafi hlutverk í borgarstjórn Mótmæltu brottvísun Oscars við dómsmálaráðuneytið Reyndu að fá Ingu á sitt band með fötu af „extra crispy“ kjúklingavængjum Mjög gjarnan kölluð nasisti og fasisti Stöðvaður á 116 kílómetra hraða Þrjátíu prestar krefjast dvalarleyfis fyrir Oscar Deilt um „Pope Francis“ forsetans: „Óboðlegt og óskiljanlegt“ eða hneykslunargirni heilagra? Hvalreki í Njarðvík við Borgarfjörð eystri Forsætisráðherra vill sjá nýtt fangelsi á Stóra Hrauni sem fyrst „Til hamingju hálfvitar“ Svikahrappur beið eftir flugferð framkvæmdastjórans Frans páfi, forsætisráðherra um fangelsismál og villtur páfagaukur Sjá meira
Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00
Deilt um „Pope Francis“ forsetans: „Óboðlegt og óskiljanlegt“ eða hneykslunargirni heilagra? Innlent
Deilt um „Pope Francis“ forsetans: „Óboðlegt og óskiljanlegt“ eða hneykslunargirni heilagra? Innlent