Úttekt landlæknis: Nýttu ekki innra gæðaeftirlit til að fá betri yfirsýn Atli Ísleifsson skrifar 24. febrúar 2021 14:11 Tilkynnt var um alvarlegt atvik í tengslum við skimun fyrir leghálskrabbameini í júlí síðasta sumar. Við endurskoðun á skimunarsýni frá árinu 2018 höfðu greinst hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Vísir/Vilhelm Leitarmiðstöð Krabbameinsfélags Íslands (LKÍ) hefði getað nýtt ákveðna hluta innra gæðaeftirlits síns til að hafa betri yfirsýn á gæði frumugreininga í heild. Þetta er ein af niðurstöðum hlutaúttektar embættis landlæknis á LKÍ sem ákveðið var að ráðast í í kjölfar tilkynningar til embættisins um alvarlegt atvik í júlí 2020. Við endurskoðun á skimunarsýni konu frá árinu 2018 greindust hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Kom þetta í ljós þegar sýnið hafði verið endurskoðað, í samræmi við hefðbundið verklag, eftir að kona greindist með ólæknandi krabbamein í júní 2020. Þurftu að endurskoða um fimm þúsund sýni Í kjölfar atviksins ákvað LKÍ að ástæða væri til að endurskoða valin einskoðuð sýni frá árunum 2017 til 2019, samtals tæplega fimm þúsund sýni. Voru rúmlega tvö hundruð konur að endingu kallaðar til frekari skoðunar eftir þá skoðun. „Niðurstaða liggur nú fyrir hjá 194 konum eftir nýtt leghálssýni; 25 konum var ráðlögð leghálsspeglun og 10 konum var ráðlagður keiluskurður. Ekki hafa fundist nein ífarandi krabbamein,“ segir í úttektinni sem birt var á vef landlæknis í dag. Þar segir ennfremur að sjónum hafi verið beint sérstaklega að kerfislægu þáttunum sem gætu hafa haft áhrif, „enda [séu] það oftast samverkandi þættir, mannlegir og kerfislægir, sem [leiði] til alvarlegra atvika í heilbrigðisþjónustu.“ Ekki nýttur eins og hann gaf möguleika til Í matskafla úttektarinnar segir að innra gæðaeftirlit hafi verið viðhaft og ákveðnar niðurstöður þess eftirlits teknar saman og birtar árlega. „Heildarniðurstöður 10% endurskoðunar eðlilegra sýna hafa hins vegar ekki verið teknar saman hin síðari ár og sá þáttur gæðaeftirlitsins því ekki verið nýttur eins og hann gaf möguleika til. Ábyrgð á þeim þætti gæðaeftirlitsins og mati á niðurstöðum þess virðist hafa verið óljós,“ segir í úttektinni. Segir enn fremur að með heildarniðurstöðu tíu prósent slembiúrtaks einskoðaðra sýna og greiningasniðs sérhvers frumugreinis við innra gæðaeftirlit á frumurannsóknastofu hefðu stjórnendur LKÍ getað fengið betri yfirsýn yfir gæði starfseminnar og með tölulegum upplýsingum. Sömuleiðis hefði gefist möguleiki á að styrkja mat á færni einstakra starfsmanna og meta þörf fyrir endurmenntun. Þannig hefði verið hægt að bregðast tímanlega og markvisst við frávikum og lágmarka enn frekar hættuna á röngum frumugreiningum. Umsjón með skimun fyrir leghálskrabbameini fluttist til heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins um liðin áramót. Mistök við greiningu hjá Krabbameinsfélaginu Skimun fyrir krabbameini Heilbrigðismál Tengdar fréttir Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00 Mest lesið Musk hraunar yfir „stórt og fallegt“ frumvarp Trumps Erlent Segir viðbrögð borgarfulltrúa á mótmælum kjánaleg Innlent Ákærðar tveimur árum eftir tunnumótmælin Innlent Forsætisráðherra skynjar óöryggi meðal fólks Innlent Bílastæðin höluðu inn 78 milljónum en kostuðu litlu minna Innlent Landskjörstjórn segir nauðsynlegt að breyta stjórnarskrá Innlent Kindur aðstoðuðu björgunarfólk að finna afkvæmi sín Innlent Segja ásakanir á hendur séra Friðriki tómt rugl Innlent Vill rannsaka störf sérstaks saksóknara eftir hrun Innlent Sjö tilkynningar um heimilisofbeldi á dag að meðaltali Innlent Fleiri fréttir Ákærðir fyrir manndráp, frelsissviptingu og rán „Það er rétt skilið“ Sjö tilkynningar um heimilisofbeldi á dag að meðaltali Ákærðar tveimur árum eftir tunnumótmælin Vill rannsaka störf sérstaks saksóknara eftir hrun Landskjörstjórn segir nauðsynlegt að breyta stjórnarskrá Elsta svæði Vopnafjarðar staðfest sem verndarsvæði Viðvaranir enn í gildi fyrir norðan Áhyggjuefni ef raddir kvenna hætti að heyrast í þróunaraðstoð Segir viðbrögð borgarfulltrúa á mótmælum kjánaleg Alda María nýr formaður Heimdallar Um 160 fatlaðir starfsmenn hjá Ás styrktarfélagi í Kópavogi Bílastæðin höluðu inn 78 milljónum en kostuðu litlu minna Forsætisráðherra skynjar óöryggi meðal fólks Kindur aðstoðuðu björgunarfólk að finna afkvæmi sín Forstjóri Útlendingastofnunar vildi skýr svör frá Víði um umsókn Oscars Segja ásakanir á hendur séra Friðriki tómt rugl Lömb á kafi, útlendingaumræðan og Brynjar Karl í beinni Þungir dómar fyrir að smygla fleiri lítrum af kókaíni „Ættum frekar að láta borgina skrifa undir mannréttindasáttmála“ „Þarna er gripið fram fyrir hendurnar á Alþingi“ Gæsluvarðhald framlengt aftur Alveg gáttuð á framgöngu Víðis sem hafi brotið trúnað Landris mælist áfram í Svartsengi Vilja að Aþena fylgi mannréttindastefnu borgarinnar Hefur metnað til að leiða flokkinn þrátt fyrir slæmt gengi „Ekki hægt að segja annað en fyrirgefið“ Reyna að bjarga 100 kindum og lömbum á kafi í snjó Víðir um mál Oscars: „Réttur okkar þingmanna að hafa skoðun“ Notkun rafbyssa í samræmi við markmið Sjá meira
Við endurskoðun á skimunarsýni konu frá árinu 2018 greindust hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Kom þetta í ljós þegar sýnið hafði verið endurskoðað, í samræmi við hefðbundið verklag, eftir að kona greindist með ólæknandi krabbamein í júní 2020. Þurftu að endurskoða um fimm þúsund sýni Í kjölfar atviksins ákvað LKÍ að ástæða væri til að endurskoða valin einskoðuð sýni frá árunum 2017 til 2019, samtals tæplega fimm þúsund sýni. Voru rúmlega tvö hundruð konur að endingu kallaðar til frekari skoðunar eftir þá skoðun. „Niðurstaða liggur nú fyrir hjá 194 konum eftir nýtt leghálssýni; 25 konum var ráðlögð leghálsspeglun og 10 konum var ráðlagður keiluskurður. Ekki hafa fundist nein ífarandi krabbamein,“ segir í úttektinni sem birt var á vef landlæknis í dag. Þar segir ennfremur að sjónum hafi verið beint sérstaklega að kerfislægu þáttunum sem gætu hafa haft áhrif, „enda [séu] það oftast samverkandi þættir, mannlegir og kerfislægir, sem [leiði] til alvarlegra atvika í heilbrigðisþjónustu.“ Ekki nýttur eins og hann gaf möguleika til Í matskafla úttektarinnar segir að innra gæðaeftirlit hafi verið viðhaft og ákveðnar niðurstöður þess eftirlits teknar saman og birtar árlega. „Heildarniðurstöður 10% endurskoðunar eðlilegra sýna hafa hins vegar ekki verið teknar saman hin síðari ár og sá þáttur gæðaeftirlitsins því ekki verið nýttur eins og hann gaf möguleika til. Ábyrgð á þeim þætti gæðaeftirlitsins og mati á niðurstöðum þess virðist hafa verið óljós,“ segir í úttektinni. Segir enn fremur að með heildarniðurstöðu tíu prósent slembiúrtaks einskoðaðra sýna og greiningasniðs sérhvers frumugreinis við innra gæðaeftirlit á frumurannsóknastofu hefðu stjórnendur LKÍ getað fengið betri yfirsýn yfir gæði starfseminnar og með tölulegum upplýsingum. Sömuleiðis hefði gefist möguleiki á að styrkja mat á færni einstakra starfsmanna og meta þörf fyrir endurmenntun. Þannig hefði verið hægt að bregðast tímanlega og markvisst við frávikum og lágmarka enn frekar hættuna á röngum frumugreiningum. Umsjón með skimun fyrir leghálskrabbameini fluttist til heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins um liðin áramót.
Mistök við greiningu hjá Krabbameinsfélaginu Skimun fyrir krabbameini Heilbrigðismál Tengdar fréttir Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00 Mest lesið Musk hraunar yfir „stórt og fallegt“ frumvarp Trumps Erlent Segir viðbrögð borgarfulltrúa á mótmælum kjánaleg Innlent Ákærðar tveimur árum eftir tunnumótmælin Innlent Forsætisráðherra skynjar óöryggi meðal fólks Innlent Bílastæðin höluðu inn 78 milljónum en kostuðu litlu minna Innlent Landskjörstjórn segir nauðsynlegt að breyta stjórnarskrá Innlent Kindur aðstoðuðu björgunarfólk að finna afkvæmi sín Innlent Segja ásakanir á hendur séra Friðriki tómt rugl Innlent Vill rannsaka störf sérstaks saksóknara eftir hrun Innlent Sjö tilkynningar um heimilisofbeldi á dag að meðaltali Innlent Fleiri fréttir Ákærðir fyrir manndráp, frelsissviptingu og rán „Það er rétt skilið“ Sjö tilkynningar um heimilisofbeldi á dag að meðaltali Ákærðar tveimur árum eftir tunnumótmælin Vill rannsaka störf sérstaks saksóknara eftir hrun Landskjörstjórn segir nauðsynlegt að breyta stjórnarskrá Elsta svæði Vopnafjarðar staðfest sem verndarsvæði Viðvaranir enn í gildi fyrir norðan Áhyggjuefni ef raddir kvenna hætti að heyrast í þróunaraðstoð Segir viðbrögð borgarfulltrúa á mótmælum kjánaleg Alda María nýr formaður Heimdallar Um 160 fatlaðir starfsmenn hjá Ás styrktarfélagi í Kópavogi Bílastæðin höluðu inn 78 milljónum en kostuðu litlu minna Forsætisráðherra skynjar óöryggi meðal fólks Kindur aðstoðuðu björgunarfólk að finna afkvæmi sín Forstjóri Útlendingastofnunar vildi skýr svör frá Víði um umsókn Oscars Segja ásakanir á hendur séra Friðriki tómt rugl Lömb á kafi, útlendingaumræðan og Brynjar Karl í beinni Þungir dómar fyrir að smygla fleiri lítrum af kókaíni „Ættum frekar að láta borgina skrifa undir mannréttindasáttmála“ „Þarna er gripið fram fyrir hendurnar á Alþingi“ Gæsluvarðhald framlengt aftur Alveg gáttuð á framgöngu Víðis sem hafi brotið trúnað Landris mælist áfram í Svartsengi Vilja að Aþena fylgi mannréttindastefnu borgarinnar Hefur metnað til að leiða flokkinn þrátt fyrir slæmt gengi „Ekki hægt að segja annað en fyrirgefið“ Reyna að bjarga 100 kindum og lömbum á kafi í snjó Víðir um mál Oscars: „Réttur okkar þingmanna að hafa skoðun“ Notkun rafbyssa í samræmi við markmið Sjá meira
Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00