Lýðræði í landinu?

Fyrir nokkrum dögum barst mér skýrsla McKinsey um Landspítalann. Ég hef aldrei kiknað í hnjánum af aðdáun á ráðgjafarfyrirtækjunum stóru sem hafa það fyrir sið að senda sveitir unglinga inn í fyrirtæki, stofnanir og jafnvel sjálfstæð ríki með það að markmiði að greina ástand, sækja skilning á orsökum og búa til ráðleggingar um það hvernig best sé að gyrða sig í brók. Þær McKinsey-skýrslur sem ég hef séð um ævina, sem hlaupa á tugum, hafa nær undantekningalaust verið lítið annað en frumskógur af súluritum sem lesandinn þvælist um uns hann villist og áhugi hans á efninu hrasar um súlurnar, fellur til jarðar, beinbrotnar og deyr hægum og sársaukafullum dauðdaga úr blóðeitrun og malaríu.

Landspítalaskýrslan er allt öðruvísi. Hún er hnitmiðuð bæði í innihaldi og framsetningu. Greiningin á ástandi spítalans er skýr, skilningur höfundanna á orsökum þess er augljós og þær fáu tillögur til úrbóta sem finnast í skýrslunni virðast sjálfsagðar í því samhengi. Nú vil ég vara lesandann við því að sá möguleiki sé fyrir hendi að mér líki skýrslan einfaldlega af því að ég er henni sammála, hafði komist að sömu niðurstöðum og höfundar hennar áður en ég las hana. Ég vil þó leggja á það áherslu að höfundar skýrslunnar töluðu ekki við mig þannig að við komumst að sömu niðurstöðum óháð hvert öðru. Það má leiða að því rök að ég sé kerfinu samdauna og því lítið að marka mig, en höfundar skýrslunnar koma að utan og glöggt er gests augað.

Skýrslan var unnin af McKinsey í náinni samvinnu við fulltrúa velferðarráðuneytisins, landlæknis og Landspítalans. Hún byggir á þrenns konar samanburði, í fyrsta lagi á samanburði við OECD-löndin, í öðru lagi á samanburði við háskólasjúkrahúsið í UMEÅ og Karólínska háskólasjúkrahúsið og í þriðja lagi á samanburði við fyrri tíma. Skýrslan er aðgengileg á netinu í heild sinni, en ég vil benda á eftirfarandi atriði sem mér finnst skipta máli í tengslum við þá umræðu sem hefur átt sér stað upp á síðkastið:

1. Ábyrgð

Fjárfesting í heilbrigðiskerfinu íslenska, sem hlutfall af vergri landsframleiðslu, jókst hægt og bítandi frá 1970 til 2003 og náði því að verða 10,1% þegar hún reis sem hæst. Það skýtur því skökku við þegar Bjarni Benediktsson heldur því fram að það sé óábyrgt af mér og 85 þúsund öðrum Íslendingum að leggja það til í góðærinu mikla að stefnt verði að því að verja 11% til heilbrigðismála. Það er metnaðarfullt en ekki óábyrgt markmið. Það er hins vegar óábyrgt að halda heilbrigðiskerfinu í áframhaldandi svelti eftir að ljóst er orðið hverjar afleiðingar þess eru. Það er líka athyglisvert að hungurvandi heilbrigðiskerfisins á ekki rætur sínar í hruninu. Hann byrjaði 2003 og minnkun á fjárfestingu í heilbrigðiskerfinu sem hlutfall af landsframleiðslu var hraðari frá 2003 og fram að hruni en eftir hrun. Þetta gerðist á þeim tíma sem þjóðirnar í kringum okkur voru allar að auka fjárfestingu í heilbrigðiskerfum sínum. Hörmungarástand heilbrigðiskerfisins í dag er því ekki afleiðing hrunsins heldur pólitískrar ákvörðunar sem tekin var á Alþingi í miðju góðæri. Fjárlaganefnd og síðar Alþingi sem heild komust að þeirri niðurstöðu að fé sem væri varið til heilbrigðisþjónustu hefði tilhneigingu til þess að vera óásættanleg sóun. Það er eins gott fyrir Alþingi að bæta heilbrigðiskerfinu þann skaða sem það er búið að valda, því annars kemst þjóðin að þeirri niðurstöðu að kerfið virki ekki og fer að velta því fyrir sér í fullri alvöru að taka af Alþingi ábyrgð á öllu því sem skiptir hana máli eða einfaldlega leggja það niður.

2. Illa mannað

Það eru tvisvar sinnum fleiri sjúklingar á hvern lækni á Landspítalanum heldur en á samanburðarspítölunum. Þetta gæti þýtt að það þyrfti að tvöfalda fjölda lækna á Landspítalanum til þess að hann geti veitt sams konar þjónustu og hinir. Það eru ekki bara miklu færri læknar á Landspítalanum heldur er sá hópur þeirra sem er nýskriðinn út úr skóla og lítt reyndur miklu stærri. Þetta er athyglisverðara fyrir þá staðreynd að það eru fleiri sérfræðingar í læknisfræði á nef hvert á Íslandi en í nokkru öðru landi í Skandinavíu. Afleiðingar manneklunnar eru margvíslegar, það er ekki hægt að sinna öllu sem þörf er á og biðlistar myndast og lengjast, fólk verður langþreytt með þeirri angist sem því fylgir og auknum líkum á mistökum. Það er einfaldlega ekki hægt að stunda læknisfræði af þeim gæðum sem þegnar landanna í kringum okkur fá þegar þeir lenda inni á sjúkrahúsi.

3. Stefnuleysi

Skýrsluhöfundar leiða að því rök að það sé engin heildarstefna í heilbrigðismálum á Íslandi. Það sé til dæmis ekki ljóst hvað eigi að höndla á legudeildum Landspítalans, hvað á göngudeildum eða á einkastofum úti í bæ eða í heilsugæslunni eða öðrum sjúkrastofnunum. Það er engin samhæfing og einstakir þættir heilbrigðisþjónustunnar hafa þróast með eigin þarfir að leiðarljósi frekar en þarfir samfélagsins. Heilbrigðisstarfsmenn og þá sérstaklega læknar hafa leitað í þá hluta kerfisins sem gefa hvað mest í aðra hönd. Þess vegna hefur kostnaður við þjónustu sem er veitt á einkastofum úti í bæ aukist umtalsvert á þeim tíma sem skorið hefur verið niður annars staðar. Þessi kostnaðaraukning skýrist af aukinni starfsemi og nýjum samningum við Sjúkratryggingar sem kveða á um hærri endurgreiðslur fyrir veitta þjónustu. Það hefur líka verið tilhneiging til þess að ráðast í flóknari og dýrari aðgerðir á einkastofum. Þessar aðgerðir eru margar hverjar þess eðlis að ef öryggi sjúklinga réði ferðinni væru þær eingöngu framkvæmdar á sjúkrahúsum.

Það má því leiða að því rök að forstjóri Sjúkratrygginga hafi haft meiri áhrif á þróun heilbrigðiskerfisins en heilbrigðismálaráðherra á síðustu árum, vegna þess að hann veitir forystu þeirri stofnun sem hefur samið við lækna í einkapraksís úti í bæ um endurgreiðslu fyrir þjónustu og um hvaða aðgerðir fáist greitt fyrir á stofu. Það er því algengt þessa dagana að menn bendi fingri á hann og kenni honum um það sem miður hefur farið í einkavæðingu heilbrigðiskerfisins. Það er ósanngjarnt vegna þess að hann hefur enga stefnu ríkisins til að styðjast við og hefur því lítið annað en eigin sannfæringu að byggja á. Mér skilst að forstjóri síðustu ára sé íhaldssamur frjálshyggjumaður og ætti það því ekki að koma neinum á óvart að hann hafi stuðlað að nokkuð haftalítilli einkavæðingu. Staðreyndin er sú að einkastofupraksísinn hérlendis hefur vaxið að því marki að það eru ekki mörg lönd í Evrópu þar sem einkavæðing í heilbrigðisþjónustu er meiri en á Íslandi. Nú veit ég ekki hvort það er eitthvað sem þjóðin vildi.

4. Gæði og öryggi og áhrifamáttur peninga

Það er þokkalegt eftirlit með gæðum þjónustunnar á Landspítalanum þótt það verði að bæta um betur til þess að það sé í samræmi við það sem tíðkast á samanburðarspítölunum. Það er hins vegar ekkert eftirlit með gæðum þess sem gert er á einkastofunum. Því er oft haldið fram að þessi skortur á eftirliti geri það að verkum að læknar á stofum úti í bæ veiti þjónustu sem sé óþörf til þess eins að afla sér fjár. Þetta eru þungar ásakanir og ljótt ef rétt reyndist og í engu samræmi við þann kærleika sem ég hef notið af hálfu þeirra sem reka þessar stofur. Í skýrslunni eru þó dæmi sem gefa okkur ástæðu til þess að óttast að eftirlitsskorturinn sé ekki bara óæskilegur heldur hættulegur. Það eru til dæmis tvisvar sinnum fleiri hálskirtlar teknir úr börnum á Íslandi en annars staðar á Norðurlöndum. Ónauðsynleg hálskirtlataka er ofbeldi gegn barni, sem er framið með eggvopni og í skjóli þess göfuga tilgangs að lækna og fyrirbyggja sjúkdóm. Nú er ég alls ekki að segja að háls-, nef- og eyrnalæknar á Íslandi nemi kirtla úr börnum til þess að afla sér fjár heldur að þeir séu að gera það án þess að njóta þess aðhalds og stuðnings sem felst í gæðaeftirliti. Eins og málum er háttað eru fórnarlömbin tvö þegar hálskirtlar eru teknir úr barni að óþörfu, fyrst og fremst barnið en líka læknirinn. Þetta dæmi sýnir okkur fyrst og fremst fram á að skynsamleg einkavæðing í heilbrigðisþjónustu er ekki eins auðveld og að drekka vatn og er óábyrg án gæðaeftirlits af bestu gerð.

Nú ætla ég ekki að tína meira til úr skýrslunni en hvet alla til þess að lesa hana í heild sinni. Hún sýnir svo ekki verður um villst að löggjafinn hefur ekki bara brugðist heilbrigðiskerfinu með því að heykjast á því að fjármagna það að þörfum, heldur líka með því að marka ekki heildarstefnu í heilbrigðismálum þjóðarinnar. Eitt af því, sem getur gerst þegar sá máttarstólpi lýðræðis í landinu sem við köllum Alþingi hunsar eina af grundvallarþörfum samfélagsins, er að það grafi ekki bara undan trúnni á Alþingi heldur á lýðræðinu sem slíku. Þróun á meginlandi Evrópu síðustu misserin bendir nefnilega til þess að trúin á lýðræðið sé ekki sá klettur í hafinu sem menn héldu, heldur viðkvæm og brothætt og krefjist þess að lýðræðið sýni að því þyki vænt um fólkið, skilji þarfir þess og geti mætt því.

Til þess að hlúa að trú fólks á lýðræðið í landinu ætlum við félagarnir að biðja alla frambjóðendur við kosningarnar í haust að skrifa undir yfirlýsingu þess efnis að þeir muni gera það sem í þeirra valdi standi, hvort sem þeir lendi í stjórn eða utan, til þess að Alþingi veiti nægt fé til heilbrigðiskerfisins og að það verði endurskipulagt á grundvelli þess vísdóms sem má finna í skýrslunni góðu fyrir lok næsta árs.

Þessi grein birtist fyrst í Fréttablaðinu.