Greina rót vandans í stað þess að ásaka Erla Björg Gunnarsdóttir skrifar 26. mars 2014 10:06 Donna Forsyth og Susan Suliman, sérfræðingar um öryggi sjúklinga frá bresku heilbrigðisþjónustunni, héldu námskeið fyrir 20 starfsmenn Landspítalans. vísir/gva Hópur starfsmanna Landspítalans sat námskeið í rótargreiningu í síðustu viku. Sérfræðingar frá bresku heilbrigðisþjónustunni, Donna Forsyth og Susan Suliman, héldu námskeiðið. „Við kennum rannsóknaraðferð við greiningu á alvarlegum atvikum. Þetta kerfi er notað víðs vegar um heiminn,“ segir Donna. Aðferðin snýst um að ræða vandamál sem koma upp í heilbrigðiskerfinu á opinskáan hátt og finna rót vandans. „Á námskeiðinu kennum við hvernig góðar rannsóknir eru gerðar. Það er ef til vill eitthvað í umhverfinu, vinnuferlum eða – aðstæðum sem valda því að mistök eru gerð. Því þarf að gefa smáatriðunum gaum, því oft eru þau rót vandans, og koma þannig í veg fyrir að næsta manneskja geri sömu mistök. Það á að breyta vandanum, ekki manneskjunni. Með því að skamma og ásaka starfsmenn er hætta á að vandinn verði frekar falinn.“ Donna segir íslenska heilbrigðiskerfið hafa seint tekið upp þessa aðferðafræði en að hún hafi mikla trú á hröðum breytingum. „Það tekur fimm til tíu ár að breyta vinnumenningunni. En ég fann á námskeiðinu að stjórnendur spítalans eru mjög áhugasamir um að efla gæðaeftirlitið og það smitast niður til starfsmanna spítalans. Það mun að mínu mati flýta ferlinu.“elísabet benedikzElísabet Benedikz, yfirlæknir gæða- og sýkingavarnadeildar Landspítalans, segir tuttugu stjórnendur og starfsfólk frá hinum ýmsu sviðum hafa setið námskeiðið. Þannig sé hægt að fá aðstoð við rótargreiningu alls staðar á spítalanum. Elísabet fagnar aukinni umræðu um sjúklingaöryggi enda sé það í anda rótargreiningar. „Við viljum umfram allt opna á heiðarlega umræðu og höfum ekkert að fela gagnvart samfélaginu. Við viljum koma í veg fyrir alvarleg atvik eins og við getum. Því hvetjum við fólk til að tilkynna atvik og koma áleiðis kvörtunum því aðeins þannig lærum við og bætum gæðin.“Leiðrétting á frétt um óvænt andlát Þann 17. mars sl. birtist í Fréttablaðinu umfjöllun um skráningu óvæntra andláta á Landspítala. Þar misfórust af hálfu Fréttablaðsins tölfræðilegar staðreyndir um fjölda innlagðra sjúklinga og bandarískar rannsóknir á þessu sviði voru mistúlkaðar sem leiddi til rangrar fullyrðingar um að óvænt andlát á Landspítala gætu verið um 84 á ári. Hið rétta er að á Landspítala verða um 700 andlát árlega og skráð óvænt andlát eru um 1%, eða sjö andlát á ári, sem er sambærilegt við Norðurlöndin og Bretland. Landspítali telur þó að mögulega sé um vanskráningu að ræða, eins og í umræddum löndum. Tengdar fréttir Berst gegn þöggun um dauða eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir þurfti að berjast hart fyrir því að fá afhentar sjúkraskýrslur eiginmanns síns eftir andlát hans. Hún fékk síðan áfall þegar hún las í gegnum skýrslurnar og uppgötvaði að hann hafði aldrei fenga rétta meðferð við sjúkdóminum sem dró hann til dauða. 15. mars 2014 08:00 Heimasíða um andlát eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir hefur opnað heimasíðu með öllum gögnum um sjúkralegu og andlát eiginmanns síns og um samskipti sín við starfsmenn heilbrigðiskerfisins vegna málsins. 24. mars 2014 07:00 Fáir læknar áminntir vegna vanrækslu Frá árinu 2008 hefur landlæknir fimmtán sinnum veitt heilbrigðisstarfsmanni áminningu og þrisvar svipt starfsmann starfsleyfi. 25. mars 2014 07:00 Kæra gegn Landspítalanum í 25 liðum Ástríður Pálsdóttir hefur kært Landspítala til lögreglu vegna mistaka og vanrækslu. 15. mars 2014 00:01 Mest lesið Maðurinn fannst látinn Innlent Grunaðir um að skiptast á að nauðga konu Innlent Krefja blaðamann Samstöðvarinnar um fimmtán milljónir Innlent Icelandair þurfi að kannast við reglur réttarríkisins Innlent Demókratar uggandi yfir niðurstöðum skoðanakannana Erlent Vandasöm andlitslömun sem greinist vikulega á Íslandi Innlent Sviku út tugi milljóna með því að þykjast vera Brad Pitt Erlent Skutu viðvörunarskotum að norsku skipi í norskri lögsögu Erlent Garðabæ óheimilt að skerða þjónustu við ellefu ára stúlku Innlent Segir gagnrýni kvenna á leikskólastefnu Kópavogs tvískinnung Innlent Fleiri fréttir Tveir hafa játað sök í stóra fíkniefnamálinu sem fer ekki fet Verður formaður stjórnar Matvælasjóðs Faðirinn ekki lengur í einangrun Þurfi að komast út úr kjarasamningum „með góðu eða illu“ Landris og kvikusöfnun heldur áfram Sigurður Ingi segir skort á sálfræðingum vandamál Baldur greiddi fjórðung kostnaðar við framboð sitt sjálfur Maðurinn fannst látinn Garðabæ óheimilt að skerða þjónustu við ellefu ára stúlku Bein útsending: Málþing um fóstur- og nýburaskimanir Svandís vill formannsstólinn og það hægir á íbúðauppbyggingu Fjarðarheiði lokuð og bílar fastir Bjarkey ekki undir feldi Segir gagnrýni kvenna á leikskólastefnu Kópavogs tvískinnung Einn á slysadeild eftir árekstur tveggja hlaupahjóla Icelandair þurfi að kannast við reglur réttarríkisins Pallborðið: „Taumlaus græðgi“ eða verðið á hveiti? Svandís gefur kost á sér og vill kosningar í vor Fara fram á áframhaldandi gæsluvarðhald yfir föðurnum Mál Samherja gegn Odee tekið fyrir dóm í vikunni Grunaðir um að skiptast á að nauðga konu Krefja blaðamann Samstöðvarinnar um fimmtán milljónir Slagsmál, líkamsárásir og ellefu í fangageymslum Þarf ekki að skerða heitt vatn í vetur vegna nýrrar borholu Erfið umræða sem fólk hafi veigrað sér við að taka Vandasöm andlitslömun sem greinist vikulega á Íslandi Forréttindi fyrir fámenna þjóð að hafa jafn öflugar flugsamgöngur „Þetta er ekki átak til einhverra daga eða vikna“ Skilur að fólk sé hugsi yfir mögulegum skyldleika við sæðisgjöf Úkraínumenn berjist með „aðra hönd bundna fyrir aftan bak“ Sjá meira
Hópur starfsmanna Landspítalans sat námskeið í rótargreiningu í síðustu viku. Sérfræðingar frá bresku heilbrigðisþjónustunni, Donna Forsyth og Susan Suliman, héldu námskeiðið. „Við kennum rannsóknaraðferð við greiningu á alvarlegum atvikum. Þetta kerfi er notað víðs vegar um heiminn,“ segir Donna. Aðferðin snýst um að ræða vandamál sem koma upp í heilbrigðiskerfinu á opinskáan hátt og finna rót vandans. „Á námskeiðinu kennum við hvernig góðar rannsóknir eru gerðar. Það er ef til vill eitthvað í umhverfinu, vinnuferlum eða – aðstæðum sem valda því að mistök eru gerð. Því þarf að gefa smáatriðunum gaum, því oft eru þau rót vandans, og koma þannig í veg fyrir að næsta manneskja geri sömu mistök. Það á að breyta vandanum, ekki manneskjunni. Með því að skamma og ásaka starfsmenn er hætta á að vandinn verði frekar falinn.“ Donna segir íslenska heilbrigðiskerfið hafa seint tekið upp þessa aðferðafræði en að hún hafi mikla trú á hröðum breytingum. „Það tekur fimm til tíu ár að breyta vinnumenningunni. En ég fann á námskeiðinu að stjórnendur spítalans eru mjög áhugasamir um að efla gæðaeftirlitið og það smitast niður til starfsmanna spítalans. Það mun að mínu mati flýta ferlinu.“elísabet benedikzElísabet Benedikz, yfirlæknir gæða- og sýkingavarnadeildar Landspítalans, segir tuttugu stjórnendur og starfsfólk frá hinum ýmsu sviðum hafa setið námskeiðið. Þannig sé hægt að fá aðstoð við rótargreiningu alls staðar á spítalanum. Elísabet fagnar aukinni umræðu um sjúklingaöryggi enda sé það í anda rótargreiningar. „Við viljum umfram allt opna á heiðarlega umræðu og höfum ekkert að fela gagnvart samfélaginu. Við viljum koma í veg fyrir alvarleg atvik eins og við getum. Því hvetjum við fólk til að tilkynna atvik og koma áleiðis kvörtunum því aðeins þannig lærum við og bætum gæðin.“Leiðrétting á frétt um óvænt andlát Þann 17. mars sl. birtist í Fréttablaðinu umfjöllun um skráningu óvæntra andláta á Landspítala. Þar misfórust af hálfu Fréttablaðsins tölfræðilegar staðreyndir um fjölda innlagðra sjúklinga og bandarískar rannsóknir á þessu sviði voru mistúlkaðar sem leiddi til rangrar fullyrðingar um að óvænt andlát á Landspítala gætu verið um 84 á ári. Hið rétta er að á Landspítala verða um 700 andlát árlega og skráð óvænt andlát eru um 1%, eða sjö andlát á ári, sem er sambærilegt við Norðurlöndin og Bretland. Landspítali telur þó að mögulega sé um vanskráningu að ræða, eins og í umræddum löndum.
Tengdar fréttir Berst gegn þöggun um dauða eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir þurfti að berjast hart fyrir því að fá afhentar sjúkraskýrslur eiginmanns síns eftir andlát hans. Hún fékk síðan áfall þegar hún las í gegnum skýrslurnar og uppgötvaði að hann hafði aldrei fenga rétta meðferð við sjúkdóminum sem dró hann til dauða. 15. mars 2014 08:00 Heimasíða um andlát eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir hefur opnað heimasíðu með öllum gögnum um sjúkralegu og andlát eiginmanns síns og um samskipti sín við starfsmenn heilbrigðiskerfisins vegna málsins. 24. mars 2014 07:00 Fáir læknar áminntir vegna vanrækslu Frá árinu 2008 hefur landlæknir fimmtán sinnum veitt heilbrigðisstarfsmanni áminningu og þrisvar svipt starfsmann starfsleyfi. 25. mars 2014 07:00 Kæra gegn Landspítalanum í 25 liðum Ástríður Pálsdóttir hefur kært Landspítala til lögreglu vegna mistaka og vanrækslu. 15. mars 2014 00:01 Mest lesið Maðurinn fannst látinn Innlent Grunaðir um að skiptast á að nauðga konu Innlent Krefja blaðamann Samstöðvarinnar um fimmtán milljónir Innlent Icelandair þurfi að kannast við reglur réttarríkisins Innlent Demókratar uggandi yfir niðurstöðum skoðanakannana Erlent Vandasöm andlitslömun sem greinist vikulega á Íslandi Innlent Sviku út tugi milljóna með því að þykjast vera Brad Pitt Erlent Skutu viðvörunarskotum að norsku skipi í norskri lögsögu Erlent Garðabæ óheimilt að skerða þjónustu við ellefu ára stúlku Innlent Segir gagnrýni kvenna á leikskólastefnu Kópavogs tvískinnung Innlent Fleiri fréttir Tveir hafa játað sök í stóra fíkniefnamálinu sem fer ekki fet Verður formaður stjórnar Matvælasjóðs Faðirinn ekki lengur í einangrun Þurfi að komast út úr kjarasamningum „með góðu eða illu“ Landris og kvikusöfnun heldur áfram Sigurður Ingi segir skort á sálfræðingum vandamál Baldur greiddi fjórðung kostnaðar við framboð sitt sjálfur Maðurinn fannst látinn Garðabæ óheimilt að skerða þjónustu við ellefu ára stúlku Bein útsending: Málþing um fóstur- og nýburaskimanir Svandís vill formannsstólinn og það hægir á íbúðauppbyggingu Fjarðarheiði lokuð og bílar fastir Bjarkey ekki undir feldi Segir gagnrýni kvenna á leikskólastefnu Kópavogs tvískinnung Einn á slysadeild eftir árekstur tveggja hlaupahjóla Icelandair þurfi að kannast við reglur réttarríkisins Pallborðið: „Taumlaus græðgi“ eða verðið á hveiti? Svandís gefur kost á sér og vill kosningar í vor Fara fram á áframhaldandi gæsluvarðhald yfir föðurnum Mál Samherja gegn Odee tekið fyrir dóm í vikunni Grunaðir um að skiptast á að nauðga konu Krefja blaðamann Samstöðvarinnar um fimmtán milljónir Slagsmál, líkamsárásir og ellefu í fangageymslum Þarf ekki að skerða heitt vatn í vetur vegna nýrrar borholu Erfið umræða sem fólk hafi veigrað sér við að taka Vandasöm andlitslömun sem greinist vikulega á Íslandi Forréttindi fyrir fámenna þjóð að hafa jafn öflugar flugsamgöngur „Þetta er ekki átak til einhverra daga eða vikna“ Skilur að fólk sé hugsi yfir mögulegum skyldleika við sæðisgjöf Úkraínumenn berjist með „aðra hönd bundna fyrir aftan bak“ Sjá meira
Berst gegn þöggun um dauða eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir þurfti að berjast hart fyrir því að fá afhentar sjúkraskýrslur eiginmanns síns eftir andlát hans. Hún fékk síðan áfall þegar hún las í gegnum skýrslurnar og uppgötvaði að hann hafði aldrei fenga rétta meðferð við sjúkdóminum sem dró hann til dauða. 15. mars 2014 08:00
Heimasíða um andlát eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir hefur opnað heimasíðu með öllum gögnum um sjúkralegu og andlát eiginmanns síns og um samskipti sín við starfsmenn heilbrigðiskerfisins vegna málsins. 24. mars 2014 07:00
Fáir læknar áminntir vegna vanrækslu Frá árinu 2008 hefur landlæknir fimmtán sinnum veitt heilbrigðisstarfsmanni áminningu og þrisvar svipt starfsmann starfsleyfi. 25. mars 2014 07:00
Kæra gegn Landspítalanum í 25 liðum Ástríður Pálsdóttir hefur kært Landspítala til lögreglu vegna mistaka og vanrækslu. 15. mars 2014 00:01