Um fjárstjórn í sjúkratryggingum Ragnar H. Hall skrifar 13. apríl 2018 07:00 Nokkur blaðaskrif hafa orðið að undanförnu í kjölfar birtingar á skýrslu Ríkisendurskoðunar um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands (SÍ) vegna kostnaðar af læknismeðferð utan sjúkrahúsa. Umfjöllunin hefur að mestu verið almenns eðlis, en lítið farið fyrir reifun um einstök tilvik sem þóttu aðfinnsluverð. Greiðslukerfið er byggt upp þannig að sá sem fær læknisþjónustu utan stofnana ríkisins getur leitað eftir samþykki SÍ um greiðsluþátttöku. Sé viðkomandi ósáttur við afgreiðslu stofnunarinnar getur hann kært niðurstöðuna til úrskurðarnefndar velferðarmála. Á þessu ári hefur úrskurðarnefnd fjallað um a. m. k. sex tilvik, þar sem sjúklingum var synjað um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerða, sem framkvæmdar voru hjá Klíníkinni Ármúla ehf. í Reykjavík (Klíníkin). Klíníkin uppfyllir allar læknisfræðilegar kröfur, sem gerðar eru til starfseminnar og hefur tilskilin leyfi. Undirritaður rak eitt þessara mála fyrir nefndinni og telur nauðsynlegt að fram fari opinber umræða um þessi mál. Atvik í umræddu máli voru í stuttu máli þannig, að sjúklingur hafði verið á biðlista fyrir liðskiptaaðgerð á Landspítalanum í meira en heilt ár. Verkir sem hann átti við að stríða voru orðnir slíkir að hann vildi leita leiða til að fá ráðið bót á þeim eftir öðrum leiðum og leitaði til Klíníkurinnar. Áður en aðgerð var framkvæmd var sent erindi til SÍ og óskað eftir afstöðu stofnunarinnar til greiðsluþátttöku út frá tvenns konar forsendum: Annars vegar ef aðgerðin yrði framkvæmd á sjúkrahúsi í Svíþjóð og hins vegar ef hún yrði framkvæmd hjá Klíníkinni. Svar barst strax frá SÍ. Þar staðfesti stofnunin að sjúklingurinn væri búinn að vera svo lengi á biðlista að hann ætti rétt á því að fá aðgerðina framkvæmda á sjúkrahúsi í Svíþjóð og mundi stofnunin greiða allan kostnað við það. Einnig mundi stofnunin greiða kostnað hans af ferðalaginu til Svíþjóðar og uppihald þar, ekki aðeins fyrir sjúklinginn heldur einnig fyrir fylgdarmann sem færi með honum. Í svarbréfinu var honum óskað góðrar ferðar! Hins vegar var tekið fram að stofnunin mundi ekki taka neinn þátt í kostnaðinum ef aðgerðin yrði framkvæmd hjá Klíníkinni Ármúla ehf. Margir sjúklingar munu hafa farið í slíkar aðgerðir í Svíþjóð. Algengt mun vera að kostnaður vegna slíkrar aðgerðar með öllu tilheyrandi hafi verið um 3 milljónir króna. Umræddur sjúklingur ákvað að gangast undir aðgerðina hjá Klíníkinni og leitaði til SÍ í kjölfarið og óskaði eftir því að kostnaður við hana yrði greiddur af stofnuninni. Kostnaður við aðgerðina var ríflega 1 milljón króna, eða rétt um þriðjungur þess sem hefði fylgt aðgerðinni ef farið hefði verið til Svíþjóðar. Kröfu sína rökstuddi hann m. a. með því að hann hefði sparað stofnuninni útgjöld með því að gangast undir aðgerðina hér á landi, þar sem áður hefði verið samþykkt að verja miklu hærri fjárhæð til að fá hana framkvæmda. SÍ hafnaði beiðninni alfarið. Sú afstaða er rökstudd þannig að enginn samningur sé milli SÍ og Klíníkurinnar um þátttöku stofnunarinnar í kostnaði við aðgerðir sem þar eru framkvæmdar. Þess vegna sé óheimilt að taka þátt í greiðslu við slíkar aðgerðir. Úrskurðarnefnd velferðarmála hefur staðfest þessa afstöðu SÍ. Ég árétta að rökstuðningurinn er eingöngu kerfislegur og tengist ekkert læknisfræði eða gæðum þjónustu að öðru leyti. Þegar rætt er um meðferð ríkisstofnana á skattfé spyrja menn sig oft hvort viðkomandi stjórnendur mundu halda eins á málum ef þeir væru að sýsla með eigið fé sitt. Sú spurning verður áleitin í dæmum eins og þessu: Ef þú ert til í að fara í aðgerð sem kostar 3 milljónir greiðum við hana að fullu. En ef þú ætlar að fara í slíka aðgerð hjá NN hér á landi, þá skaltu vita að við greiðum ekkert, enda þótt kostnaðurinn verði aðeins 1 milljón. Hver maður sér að ekki er vitglóra í svona kerfi.Höfundur er lögmaður Viltu birta grein á Vísi? Sendu okkur póst. Senda grein Birtist í Fréttablaðinu Mest lesið Skynsemi Miðflokksins Ása Lind Finnbogadóttir Skoðun Um mennsku og samfélag Bolli Pétur Bollason Skoðun Er rúmdýnan þín hægt og rólega að murka úr þér líftóruna? Gunnar Dan Wiium Skoðun Er Miðflokkurinn fyrir ungt fólk? Anton Sveinn McKee Skoðun Hver er ábyrgð Icelandair? Sævar Þór Jónsson Skoðun Það er verið að hafa okkur að fíflum. Davíð Bergmann Skoðun Íslenska er ekki eina málið Lilja Magnúsdóttir Skoðun Að búa til steind getur haft skelfilegar afleiðingar! Elínrós Erlingsdóttir Skoðun Svarar ekki kostnaði að bjarga sjálfum sér Kári Helgason Skoðun Opið bréf til fjölmiðla Magnús Guðmundsson Skoðun Skoðun Skoðun Um mennsku og samfélag Bolli Pétur Bollason skrifar Skoðun Er rúmdýnan þín hægt og rólega að murka úr þér líftóruna? Gunnar Dan Wiium skrifar Skoðun Sársaukafull vaxtarmörk Berglind Ósk Guðmundsdóttir skrifar Skoðun Skynsemi Miðflokksins Ása Lind Finnbogadóttir skrifar Skoðun Tölum íslensku Kolbrún Áslaugar Baldursdóttir skrifar Skoðun Er Miðflokkurinn fyrir ungt fólk? Anton Sveinn McKee skrifar Skoðun Svarar ekki kostnaði að bjarga sjálfum sér Kári Helgason skrifar Skoðun Um orkuskort, auðlindir og endurvinnslu Guðríður Eldey Arnardóttir skrifar Skoðun Er padda í vaskinum? Vilborg Gunnarsdóttir skrifar Skoðun Neikvæð samskipti barna og ungmenna á samfélagsmiðlunum Þórarinn Torfi Finnbogason skrifar Skoðun Rannsökum og ræðum menntakerfið Kolbrún Þ. Pálsdóttir skrifar Skoðun Kæra sig ekki um evruna Hjörtur J. Guðmundsson skrifar Skoðun Opið bréf til fjölmiðla Magnús Guðmundsson skrifar Skoðun Horfið á möguleikana í samfélagslegri ábyrgð Guðmundur Ingi Þóroddsson skrifar Skoðun Aftur til fortíðar Birta Karen Tryggvadóttir skrifar Skoðun Að kjarna orku þjóðar Ísak Einar Rúnarsson skrifar Skoðun Orðræða seðlabankastjóra veldur mér áhyggjum Ágúst Bjarni Garðarsson skrifar Skoðun Flogið á milli landa á endurnýjanlegri orku: Draumsýn eða Raunveruleiki? Gnýr Guðmundsson skrifar Skoðun Það er verið að hafa okkur að fíflum. Davíð Bergmann skrifar Skoðun Útboð á Fjarðarheiðargöngum Hildur Þórisdóttir skrifar Skoðun Hvert á að fara með íslenskt þjóðfélag? Reynir Böðvarsson skrifar Skoðun Svikin loforð gagnvart börnum? Hildur Rós Guðbjargardóttir skrifar Skoðun Að búa til steind getur haft skelfilegar afleiðingar! Elínrós Erlingsdóttir skrifar Skoðun Hvar eru sálfræðingarnir? Pétur Maack Þorsteinsson skrifar Skoðun Íslenska er ekki eina málið Lilja Magnúsdóttir skrifar Skoðun Hvar er grunnskólinn? Kristján Hrafn Guðmundsson skrifar Skoðun Er lýðræðislegt að senda vopn til Úkraínu? Hildur Þórðardóttir skrifar Skoðun Það á ekki að vera dekur að geta sótt sér sálfræðiþjónustu Ólafía Sigurjónsdóttir skrifar Skoðun Um bókun 35, EES samninginn, Evrópusambandið og Bretland Jón Frímann Jónsson skrifar Skoðun Húsnæði fyrir fólk, ekki fjárfesta Gísli Rafn Ólafsson skrifar Sjá meira
Nokkur blaðaskrif hafa orðið að undanförnu í kjölfar birtingar á skýrslu Ríkisendurskoðunar um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands (SÍ) vegna kostnaðar af læknismeðferð utan sjúkrahúsa. Umfjöllunin hefur að mestu verið almenns eðlis, en lítið farið fyrir reifun um einstök tilvik sem þóttu aðfinnsluverð. Greiðslukerfið er byggt upp þannig að sá sem fær læknisþjónustu utan stofnana ríkisins getur leitað eftir samþykki SÍ um greiðsluþátttöku. Sé viðkomandi ósáttur við afgreiðslu stofnunarinnar getur hann kært niðurstöðuna til úrskurðarnefndar velferðarmála. Á þessu ári hefur úrskurðarnefnd fjallað um a. m. k. sex tilvik, þar sem sjúklingum var synjað um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerða, sem framkvæmdar voru hjá Klíníkinni Ármúla ehf. í Reykjavík (Klíníkin). Klíníkin uppfyllir allar læknisfræðilegar kröfur, sem gerðar eru til starfseminnar og hefur tilskilin leyfi. Undirritaður rak eitt þessara mála fyrir nefndinni og telur nauðsynlegt að fram fari opinber umræða um þessi mál. Atvik í umræddu máli voru í stuttu máli þannig, að sjúklingur hafði verið á biðlista fyrir liðskiptaaðgerð á Landspítalanum í meira en heilt ár. Verkir sem hann átti við að stríða voru orðnir slíkir að hann vildi leita leiða til að fá ráðið bót á þeim eftir öðrum leiðum og leitaði til Klíníkurinnar. Áður en aðgerð var framkvæmd var sent erindi til SÍ og óskað eftir afstöðu stofnunarinnar til greiðsluþátttöku út frá tvenns konar forsendum: Annars vegar ef aðgerðin yrði framkvæmd á sjúkrahúsi í Svíþjóð og hins vegar ef hún yrði framkvæmd hjá Klíníkinni. Svar barst strax frá SÍ. Þar staðfesti stofnunin að sjúklingurinn væri búinn að vera svo lengi á biðlista að hann ætti rétt á því að fá aðgerðina framkvæmda á sjúkrahúsi í Svíþjóð og mundi stofnunin greiða allan kostnað við það. Einnig mundi stofnunin greiða kostnað hans af ferðalaginu til Svíþjóðar og uppihald þar, ekki aðeins fyrir sjúklinginn heldur einnig fyrir fylgdarmann sem færi með honum. Í svarbréfinu var honum óskað góðrar ferðar! Hins vegar var tekið fram að stofnunin mundi ekki taka neinn þátt í kostnaðinum ef aðgerðin yrði framkvæmd hjá Klíníkinni Ármúla ehf. Margir sjúklingar munu hafa farið í slíkar aðgerðir í Svíþjóð. Algengt mun vera að kostnaður vegna slíkrar aðgerðar með öllu tilheyrandi hafi verið um 3 milljónir króna. Umræddur sjúklingur ákvað að gangast undir aðgerðina hjá Klíníkinni og leitaði til SÍ í kjölfarið og óskaði eftir því að kostnaður við hana yrði greiddur af stofnuninni. Kostnaður við aðgerðina var ríflega 1 milljón króna, eða rétt um þriðjungur þess sem hefði fylgt aðgerðinni ef farið hefði verið til Svíþjóðar. Kröfu sína rökstuddi hann m. a. með því að hann hefði sparað stofnuninni útgjöld með því að gangast undir aðgerðina hér á landi, þar sem áður hefði verið samþykkt að verja miklu hærri fjárhæð til að fá hana framkvæmda. SÍ hafnaði beiðninni alfarið. Sú afstaða er rökstudd þannig að enginn samningur sé milli SÍ og Klíníkurinnar um þátttöku stofnunarinnar í kostnaði við aðgerðir sem þar eru framkvæmdar. Þess vegna sé óheimilt að taka þátt í greiðslu við slíkar aðgerðir. Úrskurðarnefnd velferðarmála hefur staðfest þessa afstöðu SÍ. Ég árétta að rökstuðningurinn er eingöngu kerfislegur og tengist ekkert læknisfræði eða gæðum þjónustu að öðru leyti. Þegar rætt er um meðferð ríkisstofnana á skattfé spyrja menn sig oft hvort viðkomandi stjórnendur mundu halda eins á málum ef þeir væru að sýsla með eigið fé sitt. Sú spurning verður áleitin í dæmum eins og þessu: Ef þú ert til í að fara í aðgerð sem kostar 3 milljónir greiðum við hana að fullu. En ef þú ætlar að fara í slíka aðgerð hjá NN hér á landi, þá skaltu vita að við greiðum ekkert, enda þótt kostnaðurinn verði aðeins 1 milljón. Hver maður sér að ekki er vitglóra í svona kerfi.Höfundur er lögmaður
Skoðun Neikvæð samskipti barna og ungmenna á samfélagsmiðlunum Þórarinn Torfi Finnbogason skrifar
Skoðun Flogið á milli landa á endurnýjanlegri orku: Draumsýn eða Raunveruleiki? Gnýr Guðmundsson skrifar